國(guó)電子病歷檔案發(fā)展壩狀

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1背景
    隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用到了醫(yī)療領(lǐng)域，世界各國(guó)對(duì)醫(yī)院信息化要求的程度越來(lái)越高。病歷檔案作為醫(yī)院信息系統(tǒng)中的核心部分也是一個(gè)重要研究課題。1960年，以美國(guó)麻省總醫(yī)院為代表， 開發(fā)門診電子病歷并投入使用。而電子病歷檔案在發(fā)展中具有里程碑意義的是20世紀(jì)80年代中期美國(guó)政府為退伍軍人事務(wù)部開發(fā)
的分散式醫(yī)院通訊系統(tǒng)， 至今仍有很大的應(yīng)用價(jià)值。1997年美國(guó)總統(tǒng)克林頓制定了政府電子病歷行動(dòng)計(jì)劃，把電子病歷檔案作為全民健康保障的重要措施。在2005年春，美國(guó)衛(wèi)生部簽署了一份為期10年、價(jià)值55億英鎊的合同，支持發(fā)展電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方和PACS。此后在英、法、日、德、加拿大、澳大利亞等國(guó)都成立了相應(yīng)的組織和投入了大量的資金來(lái)推動(dòng)電子病歷檔案的發(fā)展，目前電子病歷檔案在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家主要用于臨床決策、醫(yī)療教育、科研文獻(xiàn)檢索、患者服務(wù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等方面。
2概念
        電子病歷(Electronic Medical Record。EMR)最初也叫做電子病案、計(jì)算機(jī)化病案fComputer—based Patient Record，CPR)， 現(xiàn)在被廣泛地稱為電子健康記錄(Electronic Health Record，EHR1。而對(duì)于電子病歷的概念在國(guó)外并不統(tǒng)一， 目前有許多不同的解釋。美國(guó)電子病歷組織(CPRI)認(rèn)為：電子病歷是獲取、存取、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個(gè)系統(tǒng)框架。能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種的系統(tǒng)功能，并且具備與其它系統(tǒng)集成的接口。[1]美國(guó)病案研究所認(rèn)為“電子病歷是一個(gè)醫(yī)療企業(yè)存儲(chǔ)病人信息的場(chǎng)所，得到數(shù)字化電腦輸入的支持。并與其他信息源合為一體”121。而美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所IOM(Institute of Medicine)所下的定義：“電子病歷必須存在于電腦系統(tǒng)中，為用戶提供完整和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、提示、臨床決策支持以及與醫(yī)學(xué)知識(shí)相聯(lián)系的其他輔助功能。”131。從以上的定義可以看出，電子病歷所涵蓋的范圍廣泛，是一種包含過(guò)去、現(xiàn)在或未來(lái)、生理與心理的病患狀況記錄，是由電子化方式獲取、傳送、接收、儲(chǔ)存、取回、連結(jié)與處理的多媒體材料，主要用于協(xié)助醫(yī)療或相關(guān)服務(wù)。[4]

3 國(guó)外電子病歷檔案的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)
      3．1 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO／TC 215
-
      ISO／1rC 215是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織下設(shè)225個(gè)技術(shù)委員會(huì)之一， 它主要是負(fù)責(zé)衛(wèi)生信息領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)(Health informatics)，其職能范圍是衛(wèi)生信息領(lǐng)域、衛(wèi)生信息和通信技術(shù)(ICT)的標(biāo)準(zhǔn)化，其目標(biāo)是達(dá)到在不同的系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)兼容性及互用性，保證數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)上的兼容性，盡量減少不必要的冗余。ISO／TC215共分為6個(gè)工作小組，健康記錄與模型協(xié)調(diào)、消息與通訊、健康概念與陳述、安全、健康卡、電子藥劑學(xué)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。目前，ISO 已經(jīng)發(fā)布了其相
應(yīng)的技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如安全措施標(biāo)準(zhǔn)、公共要素的政策管理及證書授權(quán)、電子健康記錄的結(jié)構(gòu)要求、病人健康卡結(jié)構(gòu)、個(gè)人衛(wèi)生信息傳輸?shù)臄?shù)據(jù)保護(hù)指導(dǎo)方針等。[5]

    3．2 歐盟CEN／TC 251
    在歐洲。負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體是歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CEN，，rhe Comite Europeen de Nor-malisation)。是一個(gè)具有16個(gè)組織的標(biāo)準(zhǔn)化組織，在醫(yī)療領(lǐng)域總共包括兩個(gè)技術(shù)委員會(huì)：TC251(醫(yī)學(xué)信息)和TC 224 WG12(病人數(shù)據(jù)卡)。TC251的目標(biāo)是制定電子病歷檔案記錄系統(tǒng)問(wèn)的兼容與互通性，組織、協(xié)調(diào)并監(jiān)測(cè)醫(yī)療衛(wèi)生信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展嘲，CEN／TC25l技術(shù)委員會(huì)包括以下工作組：醫(yī)療記錄模型、術(shù)語(yǔ)學(xué)，代碼，語(yǔ)義學(xué)和知識(shí)庫(kù)、通信和信息、多媒體和成像、醫(yī)學(xué)設(shè)備、醫(yī)學(xué)信息的隱私．質(zhì)量和安全。目前它已通過(guò)ANSI HISPP與美國(guó)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展建立了合作關(guān)系。
   3．3 HL7標(biāo)準(zhǔn)
    Health Level Seven ．INC (HL7)成立于1987年。是由美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局(ANSI)授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)機(jī)構(gòu)。主要從事衛(wèi)生裸健環(huán)境臨床和管理電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)。HL7組織已經(jīng)具有五十多個(gè)工作組和二十多個(gè)地區(qū)性分會(huì)。目前版本為2000年12月發(fā)布的2．4版本和正在制定的以XML方式表達(dá)的V3．0版本。HL7的通信協(xié)議匯集了不同廠商用來(lái)設(shè)
計(jì)應(yīng)用軟件之間界面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)之間進(jìn)行一些重要資料的通訊。
    3．4 DICOM 標(biāo)準(zhǔn)
     DICOM 是(Digital Imaging and Communieations in Medicine)的英文縮寫，即醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)。它是由美國(guó)的放射學(xué)會(huì)(ACR1和全美電子廠商聯(lián)合會(huì)(NEMA)聯(lián)合建立的一種用于規(guī)范醫(yī)學(xué)影像及信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。其版本由最初的DICOM1．O發(fā)展到了現(xiàn)在的D!COM3．0。目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。它涵蓋了醫(yī)學(xué)圖像幾乎所有的信息交換協(xié)議：定義了信息傳遞、交換服務(wù)類與命令集等。因此該標(biāo)準(zhǔn)十分難于掌握，因?yàn)樗婕暗搅酸t(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)軟硬件以及網(wǎng)絡(luò)通信系統(tǒng)知識(shí)、圖像處理知識(shí)等。但是該標(biāo)準(zhǔn)的推出，簡(jiǎn)化了醫(yī)學(xué)影像信息交換的實(shí)現(xiàn)。推動(dòng)了遠(yuǎn)程放射學(xué)、圖像管理與通信系統(tǒng)(PACS)的研究和發(fā)展。

4 國(guó)外電子病歷檔案應(yīng)用項(xiàng)目
     4．1 European Ehealth Action Plan在2004年，歐盟委員會(huì)通過(guò)了電子衛(wèi)生保健行動(dòng)計(jì)劃，旨在促進(jìn)開放和競(jìng)爭(zhēng)的數(shù)字經(jīng)濟(jì)，信息通信技術(shù)的相關(guān)研究及應(yīng)用，大大提高社會(huì)的包容性．是公共服務(wù)和生活質(zhì)量的一個(gè)組成部分。首先，該計(jì)劃涵蓋了從電子處方、健康卡，到新的醫(yī)療信息系統(tǒng)。并能縮短等待的時(shí)間和糾正在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤，以便建立更和諧互補(bǔ)的歐洲電子衛(wèi)生保健的方法。其次，該計(jì)劃規(guī)定了到2010年整個(gè)歐洲要廣泛采用衛(wèi)生保健技術(shù)， 更快地與互聯(lián)網(wǎng)連接．為了要使電子衛(wèi)生保健產(chǎn)生廣泛的效益，就要使那些最不方便訪問(wèn)互聯(lián)網(wǎng)的群體如老人、殘疾、或失業(yè)人群能更加方便地接入互聯(lián)網(wǎng)，使他們充分利用電子衛(wèi)生保健服務(wù)的機(jī)會(huì)，這是行動(dòng)計(jì)劃的首
要任務(wù)。最后，還要求開發(fā)制定國(guó)家和區(qū)域電子衛(wèi)生保健戰(zhàn)略，使所有的公民都可以受益于高教、快速、可靠的電子衛(wèi)生保健系統(tǒng)。
    4．2 KP HealthConnect 項(xiàng)目是由美國(guó)最大的非盈利性健康計(jì)劃和綜合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)Kaiser Permanente(KP)在2003年啟動(dòng)的一個(gè)關(guān)于電子病歷檔案數(shù)據(jù)共享的項(xiàng)目，預(yù)計(jì)10年的時(shí)間投資45億美元來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，提高病人安全以及護(hù)理的質(zhì)量和效率。該項(xiàng)目全面覆蓋了全美的六個(gè)州，預(yù)計(jì)2010年在北加州地區(qū)部署。它使用了最大的電子記錄軟件提供商Epic公司提供的應(yīng)用軟件，并全部基于一個(gè)單一的病人信息數(shù)據(jù)庫(kù)，用電子病歷整合包括救護(hù)車護(hù)理、住院病人電子醫(yī)療系統(tǒng)、預(yù)約軟件、檢查安排和供病人與醫(yī)生使用的WEB門戶。但是因難以解決數(shù)據(jù)安全
及醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)共享技術(shù)問(wèn)題而使此項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展明顯落后， 同時(shí)還遭遇了尷尬的事故和高成本等問(wèn)題。
4．3 Canada H eath Infoway加拿大衛(wèi)生Infoway公司(Canada Health In-f0wav，Inc．)成立于2001年初，是一家非盈利公司，主要負(fù)責(zé)全國(guó)的醫(yī)療信息化建設(shè)，并在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)病歷檔案的記錄系統(tǒng)，其目的是從2001年開始投資16億加元建立覆蓋全加拿大的電子健康系統(tǒng)，到2010年底實(shí)現(xiàn)50％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄，到2016年底實(shí)現(xiàn)100％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄。加拿大政府對(duì)這項(xiàng)投資所要求的回報(bào)是：提高醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療差錯(cuò)；改進(jìn)患者服務(wù)，提高公眾健康、降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，使公眾更容易地得到醫(yī)療服務(wù)：提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率和效益，同時(shí)。建立符合國(guó)家和政府的政策法規(guī)的電子信息系統(tǒng)：深入研究這種全國(guó)性的信息化投入所產(chǎn)生的效益。圈此項(xiàng)目的三大核心任務(wù)是：(1)培育和推進(jìn)電子健康信息系統(tǒng)的研究和應(yīng)用。(2)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。(3)電子健康記錄系統(tǒng)建設(shè)必須在原有系統(tǒng)的建設(shè)之上以保證系統(tǒng)連續(xù)性的發(fā)展。
5 國(guó)外電子病歷檔案建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)及采取的對(duì)策
      5．1 ．挑戰(zhàn)
      5．1．1 電子病歷檔案使用率低。
      眾所周知，美國(guó)在電子病歷檔案建設(shè)上要早于其他國(guó)家，對(duì)電子病歷檔案的研究非常深入?？蓱?yīng)用水平與研究成果相比卻還有很大差距。盡管美國(guó)政府曾號(hào)召到2014年要讓大多數(shù)美國(guó)人享受到電子健康記錄，但是據(jù)調(diào)查．電子病歷的使用率很低，僅有1．5％ 的醫(yī)院采用完善的電子病歷系統(tǒng)。僅7．6％的醫(yī)院有基本的電子病歷系統(tǒng)。就其原因主要有兩個(gè)方面：一是電子病歷檔案使用費(fèi)用過(guò)高，醫(yī)生難以從中獲益。在美國(guó)要建立一個(gè)完善的電子病歷檔案系統(tǒng)要花掉3萬(wàn)美元，其中一萬(wàn)美元用于軟件，5000美元用于培訓(xùn)，其余的用于硬件投資，這樣的投資使得一般的診所根本承受不了．對(duì)于小診所來(lái)說(shuō)沒(méi)有完全開展電子病歷檔案系統(tǒng)的急迫性，更別提數(shù)據(jù)共享，醫(yī)生投入了時(shí)間和金錢卻沒(méi)有得到正?；貓?bào)。另一方面缺乏工作人員給醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)的技術(shù)。電子病歷系統(tǒng)在使用過(guò)程中涉及了多項(xiàng)技術(shù)，一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全美86％ 的醫(yī)生都說(shuō)提供電子病歷系統(tǒng)的供應(yīng)商未能提供產(chǎn)品應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃．使得電子病歷的使用受到了限制。
    5．1．2 電子病歷檔案的使用受益者眾多。這主要包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生、行政機(jī)構(gòu)等。這些利益相關(guān)者在電子病歷檔案的使用過(guò)程中承擔(dān)著不同的角色。相應(yīng)地也會(huì)提出不同的標(biāo)準(zhǔn)和方法，可以想象如果把這些屬于不同時(shí)期、不同部門、不同地點(diǎn)、不同所有者的信息資源進(jìn)行整合供不同要求的人使用該有多難，這無(wú)疑要解決技術(shù)問(wèn)題，同時(shí)也給電子病歷檔案的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、法律政策等各方面提出了難題。
    5．1_3 安全與隱私。這一問(wèn)題是國(guó)外現(xiàn)在所討論的熱點(diǎn)，在電子病歷中涉及了大量的個(gè)人隱私，信息一旦泄露無(wú)疑會(huì)給人們的工作、生活帶來(lái)諸多的不便?！骸抠と纾涸?003年。美國(guó)國(guó)防部存貯的50萬(wàn)份軍人的病歷檔案的電腦被竊；在2009年，洛杉磯一家醫(yī)院因泄露患者電子病歷信息而被處罰。因此安全與隱私問(wèn)題一直都是世界各國(guó)所擔(dān)心的問(wèn)題．為此世界各國(guó)都在尋求技術(shù)、法律、體制等方面的解決辦法。
    5．1．4 電子病歷檔案信息共享。電子病歷檔案的信息資源開發(fā)和共享要經(jīng)歷一個(gè)從低級(jí)到高級(jí)的逐漸發(fā)展的過(guò)程。系統(tǒng)一旦建立起來(lái)，且大量的數(shù)據(jù)訪問(wèn)、系統(tǒng)的穩(wěn)定性、信息的一致性都會(huì)出現(xiàn)運(yùn)行故障，主要原因體現(xiàn)在技術(shù)難度上。[11 在醫(yī)療領(lǐng)域，最令人心驚膽戰(zhàn)的就是數(shù)據(jù)的訪問(wèn)，一旦出現(xiàn)故障就像是一場(chǎng)噩夢(mèng)，如停電，在2005年凱澤永久公司就遭遇了兩次停電，使得人們持續(xù)16～30個(gè)小時(shí)無(wú)法訪問(wèn)任何電腦記錄，使得所有的醫(yī)生和員工不得不啟動(dòng)后備程序，如使用紙質(zhì)形式發(fā)送試驗(yàn)測(cè)試和申請(qǐng)藥物。此外，在英國(guó)也遭遇了同樣的問(wèn)題，英國(guó)的醫(yī)療信息共享系統(tǒng)遭遇了百余次網(wǎng)路故障的打擊，使得人們對(duì)整個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)網(wǎng)路的質(zhì)量很不放心。
     5．2 對(duì)策
     5．2．1建立了統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的管理機(jī)構(gòu)。現(xiàn)如今為了規(guī)范電子病歷檔案建設(shè)，世界各國(guó)都成立了相應(yīng)的組織管理機(jī)構(gòu)．如：美國(guó)設(shè)立了美國(guó)衛(wèi)生福利部(HHS)、美國(guó)衛(wèi)生信息協(xié)會(huì)(AHIC)、衛(wèi)生信息技術(shù)社區(qū)認(rèn)證委員會(huì)(CCHIT)等，英國(guó)衛(wèi)生部也成立的“NHS連接醫(yī)療”專門機(jī)構(gòu)、澳大利亞的聯(lián)邦政府衛(wèi)生部門也專門成立了醫(yī)療服務(wù)管理部門、國(guó)家衛(wèi)生信息管理咨詢委員會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效委員會(huì)(NHPC)等。這些組織機(jī)構(gòu)的建立，既方便電子病歷檔案建設(shè)的管理又方便研制開發(fā)電子病歷檔案， 并利用一些由政府投資所支撐的項(xiàng)目。在實(shí)際應(yīng)用中組織制定電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)與安全制度，開展業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定工作。
     5．2．2 建立了區(qū)域電子病歷檔案應(yīng)用試點(diǎn)建立區(qū)域性的電子病歷檔案應(yīng)用試點(diǎn)是國(guó)外許多國(guó)家采用的方法，國(guó)外政府部門與電子病歷檔案的信息技術(shù)服務(wù)提供商聯(lián)合，在不同的試點(diǎn)地區(qū)使用不同的電子病歷系統(tǒng)構(gòu)架和業(yè)務(wù)模式，選擇不同的技術(shù)手段和解決方案，探索式地發(fā)展。如。在2005年。英國(guó)衛(wèi)生部與4組IT供應(yīng)商簽訂了英國(guó)歷史上最大的IT項(xiàng)目合同，于1O年中投入62億英鎊建立全國(guó)電子病歷系統(tǒng)，該項(xiàng)目就是把英國(guó)劃分為5個(gè)區(qū)域， 分別由4個(gè)承包商建立連接各個(gè)醫(yī)院、診所的電子病歷檔案系統(tǒng)。
    5．2．3統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。發(fā)達(dá)國(guó)家和一些有較好經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的發(fā)展中國(guó)家在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上重點(diǎn)是健康與公益、高技術(shù)領(lǐng)域、信息技術(shù)和安全環(huán)境等領(lǐng)域，對(duì)于電子病歷檔案建設(shè)以美國(guó)為首的政府一直都把HL7的～ 部分信息標(biāo)準(zhǔn)成果作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣，統(tǒng)一采購(gòu)SNOMED使用版費(fèi)， 免費(fèi)為各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，此外英國(guó)、韓國(guó)、澳大利亞歐盟各國(guó)也都制定了本國(guó)電子病歷檔案建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)和實(shí)施路線。
      5．2．4 加強(qiáng)電子病歷檔案信息系統(tǒng)建設(shè)， 健全質(zhì)量服務(wù)體系。電子病歷檔案系統(tǒng)主要是為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提
供完善的衛(wèi)生服務(wù)，利用數(shù)據(jù)信息為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)上信息交流平臺(tái)。為此世界各國(guó)都在加強(qiáng)其系統(tǒng)建設(shè)。而為了實(shí)施系統(tǒng)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，采用了一系列的評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)和改進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的措施，并注重各項(xiàng)指標(biāo)的細(xì)化和改善，使電子病歷檔案信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用為決策的科學(xué)化和管理的現(xiàn)代化提供了廣闊的前景。
6 發(fā)展前景
  總之．世界各國(guó)對(duì)于電子病歷檔案建設(shè)都有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用，且經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是好的。并且根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)模式不同，電子病歷檔案的研究項(xiàng)目在設(shè)計(jì)上的主導(dǎo)方式也不同，其模式主要是政府主導(dǎo)和非政府(保險(xiǎn)業(yè)機(jī)構(gòu))主導(dǎo)兩種形式。盡管它在應(yīng)用推廣的過(guò)程中遇到了種種因素和許多困難，但世界各國(guó)都在尋求合理的解決方案，積極
地進(jìn)行探索研究，相信在未來(lái)世界各國(guó)要實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案信息共享這一目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)．
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