無紙化電子病歷存儲模式在門診收費管理系統(tǒng)化中的研究與實踐

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        電子病歷的應用是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，也是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的重中之重。就現(xiàn)階段而言，無論是電子病歷表現(xiàn)形式的合法性、臨床應用的規(guī)范性，還是其技術(shù)標準、結(jié)構(gòu)類型或存儲模式，均眾說紛紜、不盡相同，嚴重制約了電子病歷的快速發(fā)展。近年來，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，我院開展了電子病歷無紙化存儲管理模式的研究與應用，實踐證明：不僅提高了臨床醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，保證了病案管理的嚴肅性，維護了患者的合法權(quán)益而且最大限度地實現(xiàn)了臨床醫(yī)療信息的共享，加快了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)步伐。

1 電子病歷使用、存儲管理模式
        電子病歷不是傳統(tǒng)手工病歷的翻版和復制，而是在數(shù)字醫(yī)院條件下，醫(yī)療業(yè)務工作流程優(yōu)化重建后形成的一種管理模式。電子病歷無紙化存儲是醫(yī)院信息系統(tǒng)互通互聯(lián)的關(guān)鍵，也是目前實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院的瓶頸。

1．1 應用綜合集成的醫(yī)生和護士工作

      站在軍惠醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，將廣州軍區(qū)總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、美康合理用藥系統(tǒng)、德國ICD編碼系統(tǒng)、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)成功集成，實現(xiàn)了病歷內(nèi)容完整、完成及時及智能化輔助診療功能，有利于電子病歷標準化、規(guī)范化和年輕醫(yī)生的成長。
1．2 醫(yī)生直接進行病人ICD編碼ICD編碼  正確與否不僅直接影響到醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的準確性，還影響到病案的檢索、分析、研究和利用。我們把疾病編碼和病案首頁填寫任務及責任同時授予醫(yī)生，醫(yī)師在綜合集成的醫(yī)生工作站上書寫疾病診斷名稱時能做到規(guī)范、；隹確；特別是系統(tǒng)提供的fCD一9、lCD一1 0自動對應編碼的功能，可以減少誤碼率，提高工作效率：同時也為做好lCD一1O編目工作創(chuàng)造了必要條件，保證病案在信息發(fā)生點錄入準確，并把信息源點當作重要質(zhì)控點，提高病案編碼質(zhì)量。

1．3 讓病人在醫(yī)療過程監(jiān)控病歷質(zhì)量  通過應用與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的觸摸屏，向病人公開病歷及診療過程，病人憑lC卡可隨時查閱檢查檢驗資料、診療措施及醫(yī)務人員對診療的分析，了解診療的復雜性和風險性，既方便了醫(yī)患之間的溝通交流，也對病歷文書質(zhì)量起到監(jiān)督作用，有利于病歷書寫及時和規(guī)范。
1．4 病歷逐級提交后不能更改病案質(zhì)量  的優(yōu)劣直接影響著國際疾病分類ICD一1 0的準確性，也影響著病人對醫(yī)院的信任度及醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)院實際情況，采取向病人公開過程病歷，提交后不能修改，病案實行科室、機關(guān)、醫(yī)院三級管理控制網(wǎng)，社保局自動提取和異地存儲管理病歷等措施，使病歷完成及時、內(nèi)容真實，且不能隨意更改。
1．5 通過模擬打印技術(shù)將所有病歷形成完整PDF文件  由于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)及接口方式不同，很多資料不能自動、完全地整合到電子病歷(E M R)當中。以病歷做主索引，將其他各自獨立存在的資料以模擬打印的方式形成PDF文件，實現(xiàn)病歷記錄的完整性。在對PDF格式EMR管理過程中，引入圖書館檢索打印等技術(shù)，形成數(shù)字化條件下虛擬病案室管理模式。
1．6 電子病歷為共享信息的平臺  病人信息在不同醫(yī)院問的無障礙交流，可使病人就診更加方便快捷，上級機關(guān)或業(yè)務管理部門也能無障礙提取各醫(yī)院信息，這就要求病歷信息管理系統(tǒng)的一致性或相容性。目前使用的電子病歷源自不同公司，結(jié)構(gòu)不盡相同，應以HL-7標準嚴格規(guī)范，實現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院和行業(yè)共享。

2 電子病歷的實施要求
2．1 病案存儲的無紙化  很多醫(yī)院雖然使用了電子病歷，但在病案管理上沒有建立電子存儲方式，紙張與電子載體并用，浪費了大量資源。隨著計算機配置增加及移動醫(yī)護工作站的使用，在對病人診療過程已不再需要打印病歷，代之以出院病歷的電子存儲，使各種診療信息集中顯現(xiàn)。實現(xiàn)電子病歷存儲的基本條件包括。
2．1．1 完整性  首先把以各類自身索引信息形成的不同電子記錄，并在住院號主索引下，以虛擬打印技術(shù)形成PDF文件，實現(xiàn)病歷資料完整性。
2．1．2 及時準確性  對不同接口方式形成的記錄，要求通過不同的軟件及時形成電子記錄：客觀檢查檢驗結(jié)果及病情演變分析，要求在規(guī)定的時間節(jié)點進行記錄，做到及時；隹確。

2．1．3不可抵賴特性 手寫簽字庫技術(shù)，以及逐級提交后本級不能修改制度、由社保單位作為實際的第三方病
歷托管等，使電子簽名不再成為問題。采取對不合法病歷打印標記花紋等技術(shù)，使非法終端和不具權(quán)限的用戶無法獲得清潔打印醫(yī)療文書，加上“加蓋醫(yī)療文書專用章才可作為法律依據(jù)” 的提示要求，保證在出現(xiàn)糾紛時只有一個版本的病歷。
2．2 滿足病人合理合法的知情權(quán) 醫(yī)院信息系統(tǒng)使病人在醫(yī)療過程無障礙獲得病歷信息成為可能，增加了醫(yī)患交流機會，同時規(guī)范了醫(yī)務人員的病歷書寫。
2．3 滿足病歷查詢檢索 紙張病歷存儲對保持病人診療的連續(xù)性以及對醫(yī)學科研均有重大意義。病案室的主要功能是提供病歷檢索查詢，其中的重要工作即為疾病編碼和病歷首頁填寫。數(shù)字化條件下的流程式管理，使醫(yī)務人員可以直接進行疾病編碼、首頁填寫等工作，成為病案資料的管理者和使用者，數(shù)字化病案室建設(shè)得以實現(xiàn)。
2．4 方便醫(yī)患共享  在診療過程形成的醫(yī)療文書是醫(yī)學的重要資料，對醫(yī)生而言，它對臨床醫(yī)療、科研和教學均具有重要的參考價值：對患者而言，它是了解自身疾病狀況的主要途徑。因此，醫(yī)院在確保病歷資料安全、保密的前提下，理應與患者共享信息， 在接受監(jiān)督的同時也避免了很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，病歷的電子化存儲實施無疑為這種共享提供了可能。

3 應用體會
          醫(yī)院通過虛擬打印技術(shù)，將各種病歷資料整合成完整的PDF文件，有利于存儲查詢：通過密鑰設(shè)置權(quán)限，規(guī)范病歷合法打印場所及人員；授予醫(yī)生病歷編碼的權(quán)利和責任，提高病歷編碼效率及；隹確度；改革病案室的單純業(yè)務工作為病案管理工作，改紙張存儲查詢?yōu)殡娮哟鎯Σ樵儯瑢崿F(xiàn)了物理虛擬及管理提升；虛擬病案室的實現(xiàn)，節(jié)省了大量人力、物力，更重要的是消除了醫(yī)院信息系統(tǒng)的病歷孤島，提升了病案編碼、查詢檢索等水平。
參考文獻
【1】王景明，陳恒年，翟樹悅，等．電子病歷簽名及存儲方式探討．醫(yī)學情報工作，2003，(5)：352-353．
【2】王炳勝，王景明，李永申，等．電子病歷存儲方法初探．中國醫(yī)院管理，2007，27(12)：86—89．
【收稿日期：2009—04—10】
(責任編輯：趙士潔)