醫(yī)院信息化建設(shè)的應(yīng)用體會(huì)

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     電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的難點(diǎn)和關(guān)鍵，電子病歷包含病人整個(gè)診治過(guò)程中的全部信息，而這些信息需要從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))中的醫(yī)囑、影像、檢驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、血庫(kù)、質(zhì)控等各子系統(tǒng)中獲取，因此，HIS是電子病歷的直接信息源，是電子病歷的基礎(chǔ)，只有建設(shè)了全面的臨床信息系統(tǒng)，才能使電子病歷的實(shí)現(xiàn)成為可能。

電子病歷是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)平臺(tái)

   電子病歷是強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理的理想平臺(tái)，通常醫(yī)院管理者都有“醫(yī)生難管”的感慨，醫(yī)院制訂了不少的規(guī)章制度，但監(jiān)管困難，真正落實(shí)的不多，而電子病歷真正實(shí)現(xiàn)了把相關(guān)醫(yī)療制度和管理規(guī)范“固化” 在其中，一是可以強(qiáng)制執(zhí)行，使醫(yī)療制度真正落到實(shí)處；二是為醫(yī)生提供了方便的工具，三是便于主管部門(mén)監(jiān)管。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比，電子病歷為醫(yī)生提供了藥物咨詢與用藥安全監(jiān)測(cè)、醫(yī)生用藥管理、藥品管理等豐富的超越紙質(zhì)病歷服務(wù)的功能，達(dá)到了病歷資料、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果零時(shí)間送達(dá)，使檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、質(zhì)控等部門(mén)可同步、實(shí)時(shí)查閱到病人的各項(xiàng)資料，提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)必須采用一體化的科學(xué)建設(shè)方法

     整體設(shè)計(jì)、一體化建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)更容易實(shí)現(xiàn)電子病歷，由于電子病歷本身的特殊性，決定了它需要HIS中眾多子系統(tǒng)的信息支持。從技術(shù)上講，信息支持意味著系統(tǒng)無(wú)縫集成。一般而言，要實(shí)現(xiàn)電子病歷與眾多系統(tǒng)真正的“無(wú)縫”集成是很困難的。但運(yùn)用一體化建設(shè)方法相對(duì)就容易實(shí)現(xiàn)。我們的實(shí)踐證明，一體化建設(shè)方法對(duì)于電子病歷的應(yīng)用起到了事半功倍的效果。

     縱觀國(guó)內(nèi)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，不難看出絕大多數(shù)醫(yī)院都遇到了資金不足的難題。為此探索用較少的資金建設(shè)高效的數(shù)字化醫(yī)院具有普遍的現(xiàn)實(shí)意義。我們的實(shí)踐證明，采用科學(xué)的一體化信息系統(tǒng)建設(shè)方案，應(yīng)用系統(tǒng)需要的設(shè)備、開(kāi)發(fā)、集成、實(shí)施、維護(hù)的少，整體數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)比較優(yōu)。

      一體化建設(shè)系統(tǒng)的方式的系統(tǒng)工程是搭積木式的系統(tǒng)工程，第一步是建設(shè)一個(gè)內(nèi)容全面、信息豐富、架構(gòu)優(yōu)秀、性能優(yōu)良的門(mén)診收費(fèi)管理軟件；第二是建設(shè)驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)；第三步是建設(shè)包括體檢、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站等臨床信息系統(tǒng)；第四步是以上述系為基礎(chǔ)的電子病歷。醫(yī)院在此系統(tǒng)之上實(shí)施質(zhì)量控制、成本核算、績(jī)效管理以及輔助決策等。我們的實(shí)踐證明，通過(guò)一體化方法建設(shè)的系統(tǒng)不僅數(shù)據(jù)來(lái)源全面可靠，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一，而且降低了系統(tǒng)建設(shè)的難度，減少了實(shí)施阻力，縮短了建設(shè)周期。

必須堅(jiān)持以醫(yī)院為主導(dǎo)的開(kāi)發(fā)與合作模式

      醫(yī)院信息系統(tǒng)單靠醫(yī)院自身技術(shù)力量開(kāi)發(fā)是不現(xiàn)實(shí)的，但必須堅(jiān)持以醫(yī)院為主導(dǎo)，加強(qiáng)與開(kāi)發(fā)商的全面合作。首先醫(yī)院是數(shù)字化建設(shè)的主體，不僅要充分發(fā)揮醫(yī)院的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，而且要注意避免開(kāi)發(fā)與應(yīng)用脫節(jié)，處理好注重建設(shè)，忽略應(yīng)用、管理和實(shí)效等問(wèn)題之間的關(guān)系；其次是在選擇與之合作的開(kāi)發(fā)商時(shí)，必須考慮其綜合條件和資質(zhì)。開(kāi)發(fā)商不但要具備很強(qiáng)的研發(fā)力量，而且要具備豐富的醫(yī)藥行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，具備可以提供支持醫(yī)院后續(xù)發(fā)展所需的系統(tǒng)升級(jí)能力。系統(tǒng)建設(shè)要以醫(yī)院的實(shí)際應(yīng)用和服務(wù)需求為基礎(chǔ)，拉動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)的不斷完善和優(yōu)化，形成以需求促應(yīng)用，應(yīng)用帶動(dòng)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的良性循環(huán)。

注重信息系統(tǒng)整體的應(yīng)用效果

      醫(yī)院信息系統(tǒng)首先要強(qiáng)調(diào)的是資源共享和信息有效利用，強(qiáng)調(diào)其整體應(yīng)用效果，其次是注重單一應(yīng)用系統(tǒng)的先進(jìn)性，但決不盲目追求單一系統(tǒng)的先進(jìn)性，如檢驗(yàn)系統(tǒng)中的雙向條碼，我們強(qiáng)調(diào)應(yīng)用系統(tǒng)的功能完全可以在應(yīng)用中逐步增加和完善。

堅(jiān)持高效建設(shè)與持續(xù)完善的策略

    在醫(yī)院信息化建設(shè)中常常陷入因計(jì)劃不周，或組織不力，或資金不足，或不能集成，或進(jìn)展不順等問(wèn)題，使醫(yī)院無(wú)法建成較為完善的數(shù)字化系統(tǒng)，其結(jié)果是醫(yī)院信息系統(tǒng)不能有效發(fā)揮數(shù)字化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量控制、效率提升所提供的基本保障作用，某種程度上挫敗了醫(yī)院職工參與醫(yī)院信息化建設(shè)的積極性。我們的經(jīng)驗(yàn)證明， 采用“高效建設(shè)，持續(xù)完善“的策略，達(dá)至0了“用較短時(shí)間、較少投入建成比較完善的數(shù)字化醫(yī)院應(yīng)用系統(tǒng)” 的目標(biāo)；醫(yī)院不僅從信息化應(yīng)用中收到了良好效果，而且在應(yīng)用中持續(xù)、穩(wěn)步地推進(jìn)了醫(yī)院的流程改造，優(yōu)化了醫(yī)院運(yùn)作模式，促進(jìn)了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的不斷完善、提高和發(fā)展。

嚴(yán)格管理“病歷模板”，提高醫(yī)療質(zhì)量

     在醫(yī)院信息化應(yīng)用中，各種信息平臺(tái)在為醫(yī)療質(zhì)量的提高創(chuàng)造諸多有利條件的同時(shí)，也帶來(lái)了新的問(wèn)題，集中表現(xiàn)在電子病歷應(yīng)用中的“病歷板”。應(yīng)用電子病歷模板對(duì)提高工作效率發(fā)揮了非常重要的作用，但在應(yīng)用實(shí)踐中這一功能卻變成了影響醫(yī)療質(zhì)量最突出的問(wèn)題之一。不加檢查和思考的“病歷模板”， 一是導(dǎo)致較多的記錄錯(cuò)誤，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致不可補(bǔ)救的醫(yī)療事故； 二是部分醫(yī)生養(yǎng)成了思維惰性，產(chǎn)生了大量的雷同病歷，不能準(zhǔn)確反映患者病癥和體征細(xì)小而又有意義的差異，對(duì)醫(yī)學(xué)科研和人才的培養(yǎng)十分不利。針對(duì)上述這些問(wèn)題，我們采取了三方面的管理措施，一是對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行管理，并將“病歷模板” 功能限制在合理的范圍內(nèi)；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)教育，提高他們的法律和責(zé)任意識(shí)；三是加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)管力度。通過(guò)這些措施的實(shí)施，已經(jīng)有效地杜絕了“病歷模板” 出現(xiàn)的問(wèn)題，極大地提高了電子病歷質(zhì)量。
      通過(guò)蒙陰縣人民醫(yī)院信息化醫(yī)院系統(tǒng)工程建設(shè)項(xiàng)目，我們不難得出這樣的結(jié)論，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)沒(méi)有固定的模式可以套用，也沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以遵循，更沒(méi)有現(xiàn)成的產(chǎn)品拿來(lái)就用，必須結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，把醫(yī)院作為一個(gè)完整復(fù)雜的大系統(tǒng)，從全局和整體的高度規(guī)劃醫(yī)院信息化體系建設(shè)的方針、策略、發(fā)展規(guī)劃和實(shí)施計(jì)劃，遵循從硬件環(huán)境建設(shè)、應(yīng)用系統(tǒng)建設(shè)、管理規(guī)范建設(shè)和支持機(jī)制建設(shè)的思路，走具有自己醫(yī)院特色的中國(guó)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)之路。