電子病歷病案工作站的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

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        隨著我院電子病歷系統(tǒng)的逐步完善，如何加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量管理及規(guī)范電子病案管理工作流程，成為我院信息管理部門(mén)面對(duì)的新課題，為此，我們一套能與之相互連接的具質(zhì)量管理、集中套打、自動(dòng)歸檔等流程管理為一體的病案工作站，實(shí)現(xiàn)了在線病案質(zhì)控與反饋機(jī)制，國(guó)際疾病編碼、病案歸檔、集中套打等功能。
1總體目標(biāo)
        加強(qiáng)電子病歷管理，確保電子病案信息安全，保持其真實(shí)、可靠，開(kāi)發(fā)病案信息價(jià)值，減輕臨床一線工作人員工作量。
2總體需求
2．1病案工作站的功能包括
        電子病案流程管理、數(shù)據(jù)管理、工作報(bào)表。
2．2病案工作站的共享
        病案工作站屬于龜子病歷系統(tǒng)中的管理功能模塊，系統(tǒng)數(shù)據(jù)與電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)高度共享，存儲(chǔ)于同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)中，并且能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的相互調(diào)用、操作。
2．3系統(tǒng)特性需求
2．3．1真實(shí)完整性隨著人們對(duì)健康的重視和法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患雙方甚至社會(huì)都需要病案來(lái)保護(hù)自己的利益，病案起著重要的法律證據(jù)作用，所以系統(tǒng)的設(shè)計(jì)必須非常重視病案信息的真實(shí)性和完整性，電子病案信息不能讓人隨意的篡改，要體現(xiàn)其尊嚴(yán)的法律地位。
2．3．2信息標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)需求能實(shí)現(xiàn)電子病案信息在醫(yī)院內(nèi)部之間、醫(yī)院內(nèi)部與外部的信息交流，要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)約束，以便于信息的加工、提煉、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)分析及比較。
2．3．3方便性我院是年出院病案約4．5萬(wàn)份，特別是病案集中到病案室打印后，病案管理員需要處理的工作更加多，為此，系統(tǒng)的操作必須方便、快捷，盡可能使用數(shù)據(jù)字典式或模塊式錄入，界面簡(jiǎn)潔。
3功能設(shè)計(jì)
3．1病案流程管理
3．1．1病案回收以病人的出院結(jié)算時(shí)間為時(shí)間點(diǎn)，病人出院24小時(shí)(死亡病人24~7小時(shí))后病歷自動(dòng)回收，電子病歷由待歸檔狀態(tài)轉(zhuǎn)為回收狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員不可以查閱、修改回收病歷。
3．1．2病案編碼引入國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)V10．0(ICD一10)，能對(duì)每份歸檔病歷疾病診斷、手術(shù)名稱進(jìn)行分類(lèi)編碼，疾病診斷包括：門(mén)診診斷、主要診斷、附屬診斷、其他診斷等；手術(shù)名稱包括：手術(shù)及操作名稱。
3．1．3病案質(zhì)控能根據(jù)指定檢索條件(如出院科室、出院時(shí)間等)查詢到待質(zhì)控病案，并可查閱該病案的詳細(xì)資料進(jìn)行質(zhì)控，如病歷存在缺陷問(wèn)題，可以通過(guò)”質(zhì)控錄入”功能將相關(guān)缺陷問(wèn)題記錄到后臺(tái)系統(tǒng)中，并根據(jù)需要授予相關(guān)醫(yī)護(hù)人員修改權(quán)限，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)、實(shí)時(shí)將質(zhì)控結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)生，醫(yī)護(hù)人員登錄到系統(tǒng)后，可查看到與自己相關(guān)的病歷缺陷，并逐一進(jìn)行改正。
3．1．4病案入庫(kù)系統(tǒng)對(duì)已完成歸檔、編碼、質(zhì)控等流程操作的病案進(jìn)行入庫(kù)管理，完成電子病案信息的自動(dòng)入庫(kù)歸檔，在一定的期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)電子病案信息的鎖定存儲(chǔ)，任何人員都不可以對(duì)歸檔的電子病案進(jìn)行修改，在一定程度上保證了電子病案信息的可信性，
3．1．5病案套打病案在完成歸檔、編碼、質(zhì)控等流程操作后，能將一份完整的電子病案，自動(dòng)按照紙張病案的排列順序進(jìn)行一次性打印輸出，同時(shí)，在系統(tǒng)的后臺(tái)處理程序能夠自動(dòng)記錄病案的打印相關(guān)信息，包括：打印人、打印時(shí)間、打印機(jī)IP，打印內(nèi)容等。
3．2數(shù)據(jù)管理
3．2．1修改入院時(shí)間病人入院24小時(shí)內(nèi)”入院時(shí)間”可由臨床科室護(hù)士修改，超過(guò)24小時(shí)的”入院時(shí)間”，如有需要?jiǎng)t由病案管理員通過(guò)該模塊修改。
3．2．2修改病人狀態(tài)。根據(jù)”住院號(hào)”或”姓名”查詢已歸檔的病人記錄，并能把”已回收”設(shè)為”待歸檔”狀態(tài)，并開(kāi)放病案編輯權(quán)限。
3．2 13鎖定重要病歷。所有鎖定的病歷，會(huì)在此處列出，可以把普通病歷鎖定為重要病歷或?qū)⒅匾v設(shè)為普通病歷。

3.3工作報(bào)表根據(jù)檢索條件，統(tǒng)計(jì)指定日期范圍內(nèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)，查詢出的結(jié)果可以導(dǎo)出到Excel文件，詳細(xì)報(bào)表有：病案質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表、病案質(zhì)量明細(xì)表、工作量報(bào)表、出院病案一覽表等，這些報(bào)表能夠真實(shí)、實(shí)時(shí)、快捷反饋病案質(zhì)量、工作量等情況。
4應(yīng)用情況

病案工作站自2007年7月17 Et開(kāi)始上線，目前已處理病歷數(shù)20958份，具體應(yīng)用情況：
4．1加強(qiáng)電子病案的安全管理，提高病案質(zhì)量
        電子病案自動(dòng)回收以及病案入庫(kù)管理有效防止了非法用戶隨意查看、修改病人住院信息，有效地保證了信息的保密性與真實(shí)性；完善的病案在線質(zhì)控與反饋功能，要求臨床各科切實(shí)抓好病案質(zhì)量控制，確保病案質(zhì)量的提高。
4．2規(guī)范了病歷信息生成行為

        病案工作站作為電子病歷系統(tǒng)的管理模塊，加強(qiáng)了病歷信息生成行為的監(jiān)督管理，通過(guò)設(shè)置書(shū)寫(xiě)時(shí)限、權(quán)限等，保證了病案信息生成的時(shí)效性、真實(shí)性等。
4．3提高工作效率、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量

        實(shí)施病案工作站后，電子病歷的打印輸出工作改為由病案室集中統(tǒng)一套打，減輕臨床一線工作人員病歷打印的工作任務(wù)，使得醫(yī)務(wù)人員更加專(zhuān)注于醫(yī)療活動(dòng)。同時(shí)，病案集中統(tǒng)一套打，使病案打印工作變得更加專(zhuān)業(yè)化、流程化作業(yè)，工作效率明顯提高。
4．4規(guī)范信息標(biāo)準(zhǔn)，加大病案信息的開(kāi)發(fā)深度
        本系統(tǒng)設(shè)計(jì)非常重視系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化，用到了大量的標(biāo)準(zhǔn)表，其中包括ICD一10、手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)CM一3、病案質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。最大限度的標(biāo)準(zhǔn)化在一定程度上更好的實(shí)現(xiàn)電子病案信息的共享和交換，加大了信息資源開(kāi)發(fā)利用，為醫(yī)務(wù)人員科研教學(xué)、醫(yī)院管理決策、衛(wèi)生部門(mén)和社保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)交換提供了信息支持。
4．5降低醫(yī)療辦公成本
        病案工作站上線后，臨床科室不再設(shè)置打印機(jī)，把原先分散式打印工作轉(zhuǎn)到病案室集中統(tǒng)一打印，先質(zhì)控再打印，減少了因病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范而導(dǎo)致的重復(fù)打印，節(jié)省了大量的紙張和打印機(jī)耗材，降低醫(yī)療辦公成本。
參考文獻(xiàn)：
[1]葛忠良．電子病歷的研發(fā)和應(yīng)用[JJ．中國(guó)醫(yī)療器械信息，2005，12(11)：121—123．
                                                                                                                                                 編輯／任鴻蘭