對(duì)醫(yī)院電子病歷質(zhì)量的影響因素

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1 電子病歷存在的主要問(wèn)題
    電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。但是，在電子病歷的應(yīng)用中也存在著一定的質(zhì)量缺陷，必須引起高度重視。病歷質(zhì)量存在缺陷不是由單一的醫(yī)療技術(shù)所造成，而是由醫(yī)務(wù)人員主觀和客觀、環(huán)境和習(xí)慣的諸多原因構(gòu)成，這些原因加以綜合分析，將有助于我們有針對(duì)性地對(duì)產(chǎn)生缺陷病歷的原因進(jìn)行預(yù)防[1]。我們通過(guò)分析，有以下主要因素：
1．1 質(zhì)量觀念淡薄對(duì)病歷的重要作用、臨床意義認(rèn)識(shí)不夠。病歷不僅是對(duì)患者診治全過(guò)程的文字記載，也是臨床教學(xué)、科研的重要資料，它能比較真實(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心，也是醫(yī)生綜合素質(zhì)的反映。即使這樣，仍有部分醫(yī)生不認(rèn)真重視病歷質(zhì)量，忽視病史采集和體格檢查在臨床實(shí)踐中的意義，而過(guò)分依賴(lài)輔助檢查進(jìn)行診治。
1．2 重臨床輕病歷部分醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，工作中注重做，不注重書(shū)寫(xiě)，特別在患者多、工作繁忙時(shí)，容易忽視病歷質(zhì)量，引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，甚至遺漏重要的病史，致使病歷的客觀性、完整性等受到質(zhì)疑。

1．3 法律觀念淡薄部分醫(yī)生法律觀念淡薄，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，不注重醫(yī)患之間的溝通，病歷書(shū)寫(xiě)缺乏準(zhǔn)確的時(shí)限性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，以這樣的缺陷病歷作為法律依據(jù)后果將不堪設(shè)想。
1．4 電子病歷模板設(shè)計(jì)不夠完善目前電子病歷模板的設(shè)置缺乏統(tǒng)一規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容與格式不夠規(guī)范，缺乏權(quán)威性。醫(yī)生在使用過(guò)程中因操作不當(dāng)或自律性不強(qiáng)，極易造成格式不統(tǒng)一和規(guī)章制度不落實(shí)的問(wèn)題。

2 提高電子病歷質(zhì)量的具體措施
    高質(zhì)量病歷的產(chǎn)生是醫(yī)生職業(yè)道德、醫(yī)療水平、行為習(xí)慣和醫(yī)院管理制度的綜合體現(xiàn)，必須加強(qiáng)從源頭、環(huán)節(jié)至終末的全程質(zhì)量的管理才能從根本上、制度上避免缺陷病歷的產(chǎn)生，提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[3]。
2．1 強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，健全管理體系病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映，首先醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量中不可分割的重要組成部分，其次質(zhì)控部門(mén)要不斷完善可行性病歷質(zhì)控方法，并通過(guò)各種形式宣傳教育，強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，以高度的責(zé)任心、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度來(lái)對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě)。提高病歷質(zhì)量還必須有完善的管理體系和可行的規(guī)章制度做保證。為此，應(yīng)制定《電子病歷管理規(guī)定》、《電子病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則》等一系列規(guī)章制度，形成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控科、臨床科室的三級(jí)病歷質(zhì)量檢查網(wǎng)絡(luò)，督察規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，使管理措施真正發(fā)揮作用，確保病歷質(zhì)量。

2．2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)質(zhì)量對(duì)來(lái)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生及新來(lái)的住院醫(yī)生都必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，讓他們認(rèn)真學(xué)習(xí)了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，同時(shí)質(zhì)控科結(jié)合質(zhì)控環(huán)節(jié)中常見(jiàn)的問(wèn)題和缺陷，進(jìn)行實(shí)例講解，警示廣大醫(yī)務(wù)人員，從思想上高度重視病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。

        加強(qiáng)醫(yī)生法律觀念，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育，要認(rèn)識(shí)到寫(xiě)好病歷不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。只有真正做到了客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)才能確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

醫(yī)生是病歷質(zhì)量的直接控制者，書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，不僅是培養(yǎng)醫(yī)生臨床思維能力、提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑，也是考核臨床醫(yī)生實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，要將病歷質(zhì)量與科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)以及醫(yī)師的晉級(jí)、職稱(chēng)評(píng)定、深造等直接掛鉤，這將對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量起到積極作用。
2．3 電子病歷模板設(shè)計(jì)規(guī)范化(1)為了防止電子病歷出現(xiàn)版面不統(tǒng)一或混亂情況，要求統(tǒng)一電子病歷的字體、字型、字號(hào)、字體顏色、字間距、行間距，以及紙張大小、紙張四邊邊距等。此外，在上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的修改方面，我們要求區(qū)別于原來(lái)字體及字體顏色，數(shù)據(jù)庫(kù)中保存修改者的姓名記錄。同時(shí)要求規(guī)范病案的模板類(lèi)型；(2)電子病歷首頁(yè)輸入標(biāo)準(zhǔn)可按紙張病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要包括病人基本情況、疾病診斷情況、手術(shù)麻醉及診斷符合情況、重點(diǎn)治療及轉(zhuǎn)歸情況等。電子病歷首頁(yè)的診斷、手術(shù)及操作名稱(chēng)的輸入以ICD-10國(guó)際疾病及手術(shù)操作名稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)。首頁(yè)中的所有項(xiàng)目必須以英文字母、數(shù)字或文字輸入，不得空缺。為保證首頁(yè)項(xiàng)目輸入準(zhǔn)確、完整性，系統(tǒng)模板應(yīng)具有提示住院醫(yī)師補(bǔ)錄漏輸項(xiàng)目和修改錯(cuò)輸項(xiàng)目的功能，同時(shí)規(guī)定，對(duì)于未完成首頁(yè)輸入者，出院病人的病歷不得在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行提交；(3)電子病歷中應(yīng)當(dāng)具備預(yù)警系統(tǒng)，能夠揭示藥物的疾病治療禁忌、配伍禁忌、飲食禁忌，甚至不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施等，對(duì)于有各種化驗(yàn)、影像檢查、手術(shù)同意書(shū)等的，應(yīng)能予以提示，防止出現(xiàn)資料缺失的情況，以保證資料的完整性，是醫(yī)療智能化的具體表現(xiàn)。
2．4 加強(qiáng)電子病歷的管理制度
2．4．1 實(shí)行電子病歷分級(jí)保密管理(1)具有相當(dāng)職務(wù)級(jí)別的政府部門(mén)的病人的電子病歷為一級(jí)保密設(shè)置；(2)涉嫌醫(yī)療糾紛的電子病歷為二級(jí)保密設(shè)置；(3)特殊病種、疑難、罕見(jiàn)病例的電子病歷為三級(jí)保密設(shè)置；(4)涉及疫情、災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)和特殊事件病例的電子病歷為四級(jí)保密設(shè)置；(5)死亡病人的電子病歷為五級(jí)保密設(shè)置；(6)一般病人的電子病歷為六級(jí)保密設(shè)置。

2．4．2 明確查閱電子病歷的授權(quán)范圍(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)(院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、黨委書(shū)記等)可授權(quán)查閱任何級(jí)別的電子病歷，可授權(quán)相關(guān)職能及臨床科主任查閱一、二級(jí)保密設(shè)置的電子病歷(如因治療、搶救或處理醫(yī)療糾紛所涉及的電子病歷)。(2)本院住院醫(yī)師(及相當(dāng))以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員可授權(quán)查閱三至六級(jí)保密設(shè)置電子病歷中的全部?jī)?nèi)容。(3)本院非醫(yī)務(wù)工作人員只可查閱本科室工作站輸人的內(nèi)容及五、六級(jí)保密設(shè)置電子病歷中病人的客觀病歷部分，住院費(fèi)用及診斷史等內(nèi)容。

2．4．3 明確電子病歷的閱讀權(quán)限醫(yī)院內(nèi)部工作人員可以在本科室工作站閱讀病歷，當(dāng)電子病歷為個(gè)人目的使用時(shí)需得到病人的授權(quán)。在并非醫(yī)療情況下，為解決病人某個(gè)問(wèn)題而使用電子病歷，要通過(guò)法律方面的同意或有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)。

        保險(xiǎn)公司、司法部門(mén)在處理保險(xiǎn)賠償，醫(yī)療和／或民事糾紛時(shí)需持單位正式介紹信及本人工作證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部(處)批準(zhǔn)后可在電子病歷閱覽室查閱所需的電子病歷資料。

       病人、病人家屬可以在電子病歷閱覽室閱讀自己或親屬的病歷。對(duì)于提交入庫(kù)的電子病歷要嚴(yán)格限制，對(duì)其只能進(jìn)行閱讀，不能進(jìn)行修改，同時(shí)要求醫(yī)院信息庫(kù)中要保留最原始電子病歷，調(diào)用的只能是其復(fù)件。

        各科室電腦終端、電子病歷閱覽室不安裝軟盤(pán)，USB插口禁止使用(這樣做還可以防止由于病毒在局域網(wǎng)間的傳播導(dǎo)致病案資料出錯(cuò)或丟失，甚至出現(xiàn)整個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓等嚴(yán)重后果)。

        對(duì)于要求需要打印的病歷，可以向管理人員提出申請(qǐng)，經(jīng)獲得同意以后由專(zhuān)人予以打印。

        綜上，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要橋梁。雖然電子病歷和其他新生事物一樣會(huì)面臨許多問(wèn)題，只要我們進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段是保證電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證。可以預(yù)見(jiàn)，電子病歷在我國(guó)具有廣闊的發(fā)展前景。