提高電子病歷內涵質量的對策和做法

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        我院自1999年實施“軍衛(wèi)一號”工程后．先后使用了電子病歷“軍衛(wèi)一號”版本和廣州軍區(qū)總醫(yī)院電子病歷版本(簡稱“廣本”)，并嚴格按照國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《病歷書寫規(guī)范》標準，持續(xù)進行病歷的終末和環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，切實體會到電子病歷格式規(guī)范、字跡清晰、書寫快捷等優(yōu)勢，系統(tǒng)所提供的監(jiān)控軟件對病歷完成時限的自動監(jiān)控也為管理人員提供了極大的方便。但是， 電子病歷版本的更新升級不能自然形成病案內涵質量的提高。先進監(jiān)控軟件的應用也不能替代專業(yè)人員的監(jiān)控與管理。病歷內涵質量是醫(yī)院基礎醫(yī)療質量、學科建設水平和醫(yī)療管理的全面體現(xiàn)，應該成為各級質控人員監(jiān)控和管理的重點。
1 電子病歷版本的特點和存在的問題
        (1)“軍衛(wèi)一號”版本主要依靠使用Word文檔，醫(yī)生書寫病歷自由編輯和發(fā)揮的空間較大， 文字復制極為方便，因此患者病歷上常出現(xiàn)“張冠李戴”的錯誤復制．這些成為各醫(yī)院電子病歷質量監(jiān)控的重要內容。“廣本”則建立了結構化的電子病歷， 書寫時只能選擇編輯器系統(tǒng)提供的項目，不能自定義，因此病歷格式更加規(guī)范，而且屏蔽了相互之間的任意復制。書寫者對版本提供的3項功能模塊(住院志模塊、病程記錄模塊、其他記錄模塊)在反復應用的基礎上能夠逐漸熟練掌握編輯技巧。隨著收治患者病種的增加和專業(yè)術語的不斷豐富、知識庫內容的不斷積累，病歷書寫更加生動和個性化．書寫速度也更加快捷。
       (2)3大模塊提供了各類記錄的基本內容，從文字上基本可以保證醫(yī)生完成格式規(guī)范的病歷：但它不能取代醫(yī)生詳實的問病史、準確的體檢、結合各項檢查結果及患者的個性化特點進行信息的歸納整理，也不能自動表達醫(yī)生的邏輯思維和上級醫(yī)生查房的綜合分析；使用過程中極易出現(xiàn)由于病歷模塊提供的方便，臨床醫(yī)生對模板過度依賴產生惰性，忽略詳實問病史、淡化查體程序、不充分闡述診斷依據(jù)，反復粘貼鑒別診斷，制定套餐式診療方案等。其結果是雖然病歷形式規(guī)范．但內容空洞，千人一面，沒有個性、內涵，不能作為醫(yī)、教、研的寶貴資料。
        (3)科主任和各專業(yè)的上級醫(yī)生應根據(jù)不同的授權口令進入醫(yī)生工作站。完成對下級醫(yī)生病歷的審核修改，認真履行手寫簽字，從而完科內的病歷質控。但在實際操作中，醫(yī)生不能做到滿頁打印，不能在上級醫(yī)生查房時及時將紙質病歷提供給上級醫(yī)生．形成科主任單純聽取口頭匯報：在患者出院時對病歷質量疏于審核，只簽名不審閱，甚至上級醫(yī)生口令被濫用，成為下級醫(yī)生代替上級醫(yī)生電子簽名的途徑。計算機監(jiān)控軟件的主要功能是對網(wǎng)上運行病歷完成時限監(jiān)控，對內容質量的監(jiān)控只能做到“有”或“無”的判斷，不能完成“好”或“差”的甄別。當終末病歷歸檔，專職病案質檢人員常常因為專業(yè)知識類別受限，對病歷內涵質量質控力度受到限制。
2 落實病案內涵質控的做法
2．1 制定內涵質量質控標準
根據(jù)全國病案監(jiān)控委員會的病歷質控扣分標準．對內涵質量推出了具體的評估標準。標準要求病歷內容能夠體現(xiàn)各項核心醫(yī)療制度的落實情況，如三級檢診制度、術前討論制度、疑難危重病例討論制度。首次病程分析要求體現(xiàn)出“病例特點”、“診斷依據(jù)”、“鑒別診斷要點”和“診療計劃”4大要素； 表達出醫(yī)生對患者病情的詳盡分析和個性化診療方案的合理制定；上級醫(yī)生查房記錄要求體現(xiàn)扎實的理論功底和豐富的臨床經驗： 對專業(yè)前沿知識有重點介紹：對下級醫(yī)生有針對性地指導和教學．并要求體現(xiàn)對病歷書寫質量的講評。在更改、補充診斷及調整治療時體現(xiàn)充分的依據(jù)： 重要檢查結果匯報要結合臨床詳盡分析：會診記錄中要體現(xiàn)經治醫(yī)生對會診意見的取舍及根據(jù)：危重患者記錄要體現(xiàn)各種監(jiān)護、救治醫(yī)療設施的綜合數(shù)據(jù)分析及臨床意義以及醫(yī)生對患者愈后的預見性，體現(xiàn)積極救治后疾病的必然轉歸，體現(xiàn)尊重患者及家屬的知情權和主觀意愿，各類有創(chuàng)診療操作醫(yī)、患雙方落實手寫簽字。
2．2 扎實落實各級質控
       明確規(guī)定科主任是病歷質控小組的第一負責人．要將病歷內涵質量作為基礎醫(yī)療質量管理的重點。科內病歷質控必須完成在患者出院之前和病歷出科之前。專職質檢人員則主要負責網(wǎng)上運行病歷的監(jiān)控， 發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，隨時糾正。對問題相對集中的科室采取下科室與醫(yī)生當面溝通．必要時下科室集中授課。終末病歷則由聘請的專職病案質檢人員完成。死亡、危重、疑難病歷應做到逐一落實質檢，普通病歷隨機抽取出院病歷的1／3：每月全院評選優(yōu)秀病歷，評定各科室的甲級病歷率，同時公示乙級病歷的患者姓名、病案號及所在科室以及病歷缺陷的類型及原因，講評內容在醫(yī)院《醫(yī)療質量簡報》上公示。
        2．3 分階段進行醫(yī)療風險和缺陷的重點質控由于專職質檢人員的專業(yè)類別受限． 內涵質量需要借助專家的力量，分階段、有重點地進行醫(yī)療風險和缺陷的評估(如外科死亡病歷、內科疑難病歷、新生兒?？撇v)。首先。由病案室根據(jù)要求提取病歷，由專業(yè)對口專家分別寫出評語，在此基礎上提煉出共性問題，再提交專家組共同深入研討。圍繞科主任查房質量、圍手術期安全、合理用藥、危重患者救治流程等內容進行專題研究，針對醫(yī)療風險和病歷缺陷寫出報告． 提交醫(yī)務部或院領導定期講評，并就反映出的問題由醫(yī)療科、質量管理科制定改進措施。使全院醫(yī)護人員不斷強化醫(yī)療安全意識、科內質量管理意識、病歷內涵質量意識。此項活動也為專職質檢人員提供了向專家學習的機會。
        2．4 加強培訓。打牢基礎提高病案內涵質量不能單純依靠對病歷書寫規(guī)范的培訓，必須同時持續(xù)加強各類初、中級人員的“三基”培訓H．加強對實習、進修人員的崗前教育；年輕醫(yī)生首先要完成2O份手寫大病歷．經科主任審核后方能得到書寫電子病歷的授權。使他們不但掌握電子病歷的采集編輯技術，更要掌握收集病史、規(guī)范體檢、正確分析和綜合利用臨床資料的方法；避免剛剛接觸臨床就依賴模板提示完成病歷，而淡化了基本功的培養(yǎng)。
       2．5 堅持獎懲標準。落實獎優(yōu)罰劣我們利用扣分所得建立了獎勵基金。對優(yōu)秀病歷書寫者及持續(xù)落實科內質控好的科室定期進行獎勵：對出現(xiàn)丙級病歷或3份／年乙級病歷的個人在晉升職稱和專業(yè)技術等級時實行一票否決。’
3 體會
        (1)病歷質量在醫(yī)療質量系統(tǒng)工程中占有重要地位，在電子病歷系統(tǒng)提供各種模板的便利條件下。格式和時限已不是主要矛盾，應將內涵質量作為質控的重點。
        (2)要根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》和醫(yī)院的實際情況制定切實可行的內涵質量評估標準， 引導臨床醫(yī)生逐漸做到內涵質量的提高和深入。
        (3)明確各級人員的質控職責，避免過分強調專職質檢人員的職能而忽視科內質控．避免病歷質檢工作的滯后和局限，并在此基礎上采用多種形式分階段、有重點地開展工作。充分利用醫(yī)院專家的力量，將病歷中存在的醫(yī)療風險及缺陷降到最低。
        (4)做好配套工作。如：落實各項醫(yī)療制度，提高科主任查房質量，利用信息化建設平臺不斷優(yōu)化醫(yī)療工作流程等。只有機關及相關職能科室密切配合，從基礎醫(yī)療質量做起，才能真正提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平和病案內涵質量。
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