分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施中的問題與建議

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但筆者通過對(duì)100余家醫(yī)院和數(shù)百名護(hù)理人員的走訪調(diào)查及自身實(shí)踐，認(rèn)為在分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施過程中，由于確定護(hù)理級(jí)別的主體為醫(yī)生，分級(jí)依據(jù)為病情，實(shí)施者為護(hù)士，內(nèi)容和要求傾向于對(duì)護(hù)士行為的約束和規(guī)范，同時(shí)還作為護(hù)理收費(fèi)的一項(xiàng)重要依據(jù)，因此，在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)了不少問題。隨著護(hù)理工作范圍的擴(kuò)大，患者及家屬維權(quán)意識(shí)的提高，分級(jí)護(hù)理中存在的問題將不同程度地影響護(hù)理工作質(zhì)量，制約護(hù) 理學(xué)科的發(fā)展，不利于護(hù)患雙方合法權(quán)益的保障。分級(jí)護(hù)理制度需要改革與完善。

　　問題

　　1.護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際需求不符。分級(jí)護(hù)理制度規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù)病情輕重緩急來決定患者采用何種護(hù)理級(jí)別，然后由護(hù)士具體執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理措施，分級(jí)護(hù)理成了臨床一個(gè)基本醫(yī)囑。由于我國(guó)目前對(duì)臨床醫(yī)生沒有進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，分級(jí)護(hù)理本身又沒有一個(gè)相對(duì)客觀、具體的分級(jí)依據(jù)，醫(yī)生不能很好地界定特別護(hù)理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理,往往根據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗(yàn)確定護(hù)理級(jí)別，隨意性較大。如對(duì)許多生活能完全自理的血液病患者，除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外，護(hù)理上沒有更多的要求，而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險(xiǎn)性開具級(jí)別很高的Ⅰ級(jí)護(hù)理；反之，對(duì)實(shí)際上護(hù)理要求很高而病情又很穩(wěn)定的癱瘓等患者，醫(yī)生往往開具級(jí)別很低的Ⅲ級(jí)護(hù)理。由于確定者的錯(cuò)位，導(dǎo)致部分醫(yī)囑上的護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求相差較大。

　　2.分級(jí)護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)糾紛。由于部分護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際需求存在差距，某些要求又規(guī)定得過細(xì)（如幾分鐘必須巡視患者1次），一些維權(quán)意識(shí)較高的患者，對(duì)照護(hù)理要求，認(rèn)為沒有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理工作未按規(guī)定執(zhí)行， 而據(jù)此收費(fèi)更不合理，由此而引發(fā)糾紛。近年來，筆者每年都接觸到此類投訴和糾紛，其中典型案例是某醫(yī)院醫(yī)生為一位上消化道出血患者開具了Ⅰ級(jí)護(hù)理，在患者病情穩(wěn)定且生活能完全自理后亦未及時(shí)更改醫(yī)囑，患者住院期間不慎意外摔倒造成損傷，以護(hù)士未按規(guī)定時(shí)間巡視、未得到相應(yīng)護(hù)理為由提起 法律 訴訟，要求醫(yī)院支付巨額賠償。為滿足患者需求及適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)，有些醫(yī)院開展護(hù)理級(jí)別公示制,向社會(huì)公示各級(jí)別常規(guī)要求，由患者、社會(huì)共同監(jiān)督和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為。然而由于分級(jí)護(hù)理的隨意性和主觀性較大，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其界定又存在很大差異，筆者認(rèn)為糾紛很難避免。

　　3.分級(jí)護(hù)理不當(dāng)影響護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)性。本次調(diào)查未對(duì)分級(jí)護(hù)理不當(dāng)與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性研究，但在調(diào)查中約90%的護(hù)理人員反映，由于護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際護(hù)理需求的不一致，一方面護(hù)士據(jù)此進(jìn)行護(hù)理難以滿足部分患者的真正需求，另一方面又使護(hù)士覺得對(duì)部分生活自理能力強(qiáng)的患者實(shí)施相應(yīng)護(hù)理沒有實(shí)際意義，對(duì)不按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別護(hù)理司空見慣，對(duì)確需按規(guī)定執(zhí)行的護(hù)理也敷衍了事，產(chǎn)生麻痹思想，對(duì)巡視間隔時(shí)間、病情觀察、活動(dòng)范圍的限制等一些必要的護(hù)理措施未引起足夠重視，使護(hù)士產(chǎn)生一種不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，很有可能造成護(hù)理質(zhì)量滑坡，患者意外事故發(fā)生。

　　4.分級(jí)護(hù)理要求過于死板造成人力資源浪費(fèi)。我國(guó)的護(hù)理人力資源十分緊張，遠(yuǎn)未達(dá)到衛(wèi)生部1978年出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)，浙江省2001年調(diào)查縣及縣以上醫(yī)院床護(hù)比例最低1.000∶0.385,最高1.000∶0.548[5].如何使有限的護(hù)理人力資源發(fā)揮最大的效益，是護(hù)理管理者一直在探索的課題，而分級(jí)護(hù)理中過于死板的護(hù)理要求浪費(fèi)了大量的護(hù)理人力資源。如Ⅰ級(jí)護(hù)理要求每15~30 min巡視1次。實(shí)際上，同樣是Ⅰ級(jí)護(hù)理患者，有的需要嚴(yán)密觀察病情，巡視的時(shí)間還應(yīng)更短；而有的需要集中整塊時(shí)間的護(hù)理，不是蜻蜓點(diǎn)水式的按時(shí)巡視。浙江省許多醫(yī)院為了落實(shí)制度，避免糾紛，利于舉證，采取掛床頭卡簽名等辦法督促護(hù)士按時(shí)巡視，值得肯定，但同時(shí)也浪費(fèi)了大量的人力，且并不能真正滿足患者需求。Ⅰ級(jí)護(hù)理患者是否都需要15~30 min巡視1次，在目前護(hù)理人力緊張的情況下，值得探討。

　　5.根據(jù)護(hù)理級(jí)別收取護(hù)理費(fèi)不甚合理。各地物價(jià)部門明確規(guī)定了分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及價(jià)格，如浙江省規(guī)定Ⅰ級(jí)護(hù)理6元/d、Ⅱ級(jí)護(hù)理4元/d、Ⅲ級(jí)護(hù)理2元/d.由于上述的各護(hù)理級(jí)別與護(hù)士付出的勞動(dòng)不一定對(duì)等，同一護(hù)理級(jí)別患者得到的護(hù)理服務(wù)亦有很大差距，根據(jù)護(hù)理級(jí)別收取高低不同的護(hù)理費(fèi)顯然不甚合理。

　　6.分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不夠完善。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展， 現(xiàn)代 護(hù)理理論如心理護(hù)理、健康 教育 、社會(huì)支持等不斷注入到護(hù)理實(shí)踐之中，目前分級(jí)護(hù)理內(nèi)容尚局限于疾病護(hù)理和生活護(hù)理，顯然不夠完善。
 

建議

　　1.病情觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別分別開具。由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別，對(duì)護(hù)士提出要求，規(guī)定多少時(shí)間巡視病房1次，多少時(shí)間測(cè)生命體征1次，及護(hù)理記錄頻率。由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者日常生活自理能力（ADL）分級(jí)，結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別，規(guī)定護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理更有針對(duì)性，同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。

　　2.將ADL作為確定護(hù)理級(jí)別的主要依據(jù)。ADL是指人們?nèi)粘Ｕ樟献约旱囊率匙⌒?，保持個(gè)人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)的基本能力。內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)、自理、交流等。ADL評(píng)定建議按Barthel指數(shù)評(píng)定法，該量表簡(jiǎn)單、可信度高，為常用的標(biāo)準(zhǔn)化日常生活自理能力評(píng)定量表。Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果，分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：100~60分，生活基本自理；Ⅱ級(jí)：60~40分，中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級(jí)：40~20分，重度功能障礙，生活依賴明顯；Ⅳ級(jí)：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。研究表明[7],不同ADL等級(jí)患者的護(hù)理時(shí)間呈遞進(jìn)關(guān)系，差異有顯著性，根據(jù)ADL等級(jí) 計(jì)算 護(hù)理工作量有很好的代表性和可行性，具有正確、客觀、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)點(diǎn)。因此，根據(jù)ADL分級(jí)制訂護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，具有可行性和可操作性。

　　3.綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)進(jìn)行收費(fèi)。以不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù)，綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收費(fèi)，減少不必要的醫(yī)患糾紛，公平保證患者、 醫(yī)院 、護(hù)士的利益。

　　4.借鑒香港醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理方法。醫(yī)院去年專門實(shí)地了解了香港部分醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理情況。香港的護(hù)理級(jí)別分四級(jí)，Ⅰ級(jí)護(hù)理要求最低，Ⅳ級(jí)護(hù)理要求最高，護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡，涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強(qiáng)，既有利于保證護(hù)理質(zhì)量，又避免引起護(hù)患糾紛，值得我們借簽。