開展三級成本核算 提高醫(yī)院管理水平

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所以，軍隊醫(yī)院要想在競爭中生存下來，獲得一個更好的可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)，必須引入競爭體制，狠抓成本管理，注重經(jīng)濟效益，建立優(yōu)質(zhì)、高效、低耗和集約化的科學管理模式。某醫(yī)院在院、科兩級核算的基礎(chǔ)上開展了三級成本核算，即建立醫(yī)院、科室、單元（個人）三級成本核算制度，以全員參與為基礎(chǔ)，以單元為最小核算單位的一種成本核算方式。該核算方式運行1年，效果良好?，F(xiàn)結(jié)合實踐中的體會，將軍隊醫(yī)院成本核算存在的問題和對策探討如下。

　　1  軍隊醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

　　軍隊醫(yī)院開始有償為地方患者服務(wù)已經(jīng)有20多年的歷史了，軍隊醫(yī)院為地方患者服務(wù)，不僅可以緩解地方就醫(yī)難的問題；而且可以提高自己的技術(shù)水平，更好地為軍隊患者和未來戰(zhàn)爭服務(wù)；另外，還可以彌補軍費不足，更好地完成對軍隊人員的救治。由于歷史和軍隊醫(yī)院自身的特殊性，其生存和發(fā)展面臨很多挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

　　1.1  對實行成本核算的必要性和緊迫性認識不足 

當前，很多軍隊醫(yī)院對開展成本核算的必要性和緊迫性認識不足。醫(yī)療成本是指醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動和活勞動耗費的總和。它由以下6大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費、業(yè)務(wù)費、公務(wù)費、原材料費、固定資產(chǎn)折舊費和管理費。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用進行歸集、匯總、分配、計算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動。軍隊醫(yī)院有自身的特殊性，決定了軍隊醫(yī)院成本核算有別于地方醫(yī)院。同時，對軍隊醫(yī)院而言，加強成本核算同樣具有重要意義。

因為只有加強成本核算，自覺遵循和運用價值規(guī)律，才能適應(yīng)市場經(jīng)濟競爭的需要；才能降低醫(yī)療成本，減少浪費，提高經(jīng)費的使用效益；才能正確處理醫(yī)院內(nèi)部和外部、醫(yī)院和患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間的經(jīng)濟關(guān)系。另外，涉及醫(yī)務(wù)人員切身利益的超勞補貼（獎金）的分配問題還是“大鍋飯”,沒有引入競爭機制，普遍存在干多干少一個樣、干好干壞一個樣、節(jié)約浪費一個樣等現(xiàn)象，沒能調(diào)動個人的工作積極性，沒能將成本管理同每個人的利益直接或間接掛鉤，這樣在一定程度上也制約了醫(yī)院診治地方患者的積極性，影響了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

　　1.2  管理體制不順，管理水平低下 

駐軍醫(yī)院以上的軍隊醫(yī)院都有經(jīng)濟管理辦（科）和財務(wù)辦（科），分別隸屬于醫(yī)務(wù)處（部）或院務(wù)處（部）。經(jīng)濟管理辦（科）只對醫(yī)療成本進行單獨核算，所以，統(tǒng)計數(shù)據(jù)的說服力很差。另外，經(jīng)濟管理辦（科）主要工作是解決超勞補貼（獎金）的分配問題。在成本核算過程中，經(jīng)濟管理辦（科）和財務(wù)辦（科）基本上是各行其是，最多在有關(guān)數(shù)據(jù)方面提供幫助。由于隸屬于不同部門，在進行成本管理時，兩個部門很難協(xié)調(diào)一致。

　　1.3  經(jīng)濟管理型人才缺乏 

成本核算的成功運行必須要有一個與之相適應(yīng)的成本管理體系來規(guī)范，有一支強有力的成本核算隊伍做后盾。但長期以來，醫(yī)院對經(jīng)濟管理的重要性認識不清，對成本核算重視不夠，加之醫(yī)院近幾年進行了大幅度精簡整編，使醫(yī)院普遍缺少既懂經(jīng)濟和財務(wù)管理，又具有醫(yī)療知識的復(fù)合型人才。

　　1.4  內(nèi)部服務(wù)或保障缺少定價和定價意識 

內(nèi)部服務(wù)定價是成本核算的基礎(chǔ)性工作，也是一項技術(shù)難度比較大的工作。通過內(nèi)部定價，可防止醫(yī)院內(nèi)部成本轉(zhuǎn)移，使每個單元的成本核算更準確、更合理。同時，通過定價可以將提供內(nèi)部服務(wù)的實物或技術(shù)保障科室的成本直接分攤到接受服務(wù)的科室中。目前，醫(yī)院的各種內(nèi)部服務(wù)或保障沒有定價，也沒有這種意識，或?qū)⑵浠鞛楣芾沓杀尽＜词褂卸▋r，大都沒有經(jīng)過認真的成本測算，不能準確反映其真實的價格。況且，有些服務(wù)項目定價難度本來就很大。

　　1.5  各種醫(yī)療物資的采購、管理和發(fā)放不規(guī)范 

目前軍隊醫(yī)院的各種醫(yī)療物資的采購由多個部門分別采購和自行管理和發(fā)放，財務(wù)部門只負責計賬付款，對醫(yī)療物資的采購過程、價格、入庫和出庫數(shù)量、付款情況等缺乏應(yīng)有的管理和監(jiān)督，對物質(zhì)的損耗、過期、報廢等缺乏應(yīng)有核實，沒有建立與成本管理相適應(yīng)的核算制度和責任追究制度，影響了成本核算的準確性和完整性。有重經(jīng)費輕成本、重采購輕管理、重錢輕物等不良現(xiàn)象。

　　1.6  后勤保障嚴重滯后 

各項后勤保障改革進程緩慢，保障水平低，消耗大，臨床和患者意見多，沒有引入競爭機制，責、權(quán)、利關(guān)系不明確；房屋出租、土地使用、無形資產(chǎn)未進行計價入帳，影響醫(yī)院的全成本核算；成本控制有明顯的滯后性，未制定計劃和標準，難以達到預(yù)期的期望值。

　　2  醫(yī)院的對策

　　2.1  領(lǐng)導重視，加強教育 

該院的新一屆領(lǐng)導班子特別重視成本核算，上任之時，就開始學習和探討適合該院發(fā)展的成本核算方式，當前，“病人選醫(yī)生”制度已成為一種發(fā)展趨勢，為配合該制度，調(diào)動各方面的工作積極性，進一步強化成本管理。該院借鑒了兄弟單位的某些成功經(jīng)驗，充分考慮了軍隊醫(yī)院的特殊情況，廣泛征求了各臨床科室的意見。在選擇兩個有代表性、管理好的科室試運行半年的基礎(chǔ)上，正式制定了《406醫(yī)院三級成本核算方案》，并于2005年1月份開始施行，運行1年，成效顯著。

此項工作一開展，院長親自出任三級成本核算領(lǐng)導小組組長，統(tǒng)籌安排各項事宜，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的各種問題，并多次親自為全院宣講開展三級成本核算的意義和具體方法。實踐證明，沒有院領(lǐng)導的高度重視和堅強決心，要想克服各種困難和接受不同的意見，做好此項工作幾乎是不可能的。

　　2.2  改組和增設(shè)機構(gòu)，加強成本管理 

為改變經(jīng)濟管理辦（科）和財務(wù)辦（科）分別隸屬于不同部門、配合性差、成本管理力度有限的問題，該院特組建財經(jīng)管理部，同醫(yī)務(wù)處、護理部、政治處、院務(wù)處同級，統(tǒng)一負責全院的財務(wù)和經(jīng)濟管理。還組建物資管理辦公室，隸屬于財經(jīng)管理科，統(tǒng)一負責全院所有物資的管理發(fā)放工作，下設(shè)藥品庫、器材庫、辦公用品庫、軍需庫和營房維修庫。所有物資的發(fā)放、使用和消耗等情況受財經(jīng)管理部的管理和監(jiān)督。各臨床科室藥品器械庫、門診藥房、住院藥房、中藥房、制劑室每月初要將入庫表和庫存轉(zhuǎn)移、消耗表送交物資辦核對后，向財經(jīng)管理部上報并接受審核。同時，財經(jīng)管理部每季度負責清點各臨床科室和藥劑科各藥房的實際庫存與帳目的相符情況。

　　以前，醫(yī)院物資有8個相應(yīng)科室或部門采購和管理，跑、冒、漏等問題嚴重，因此，還組建了采購中心，直接隸屬于院常委會，統(tǒng)一負責全院所有物資的采購工作，采購的程序為物資辦根據(jù)庫存物資消耗情況上報采購計劃，相應(yīng)的業(yè)務(wù)科室審查后報院常委會，批準后由采購中心依計劃招標采購，采購過程、價格和質(zhì)量由業(yè)務(wù)科室、院首長、紀委書記對其進行監(jiān)督。物資送到后先由物資辦入庫，采購中心憑其電腦入庫條和發(fā)票到財經(jīng)管理部會計辦報銷。

　　2.3  更換或增設(shè)儀器設(shè)備，方便開展成本核算 

為方便開展成本核算，我們?yōu)楦鱾€科室安裝或更換了水表和電表，做到每一個科室可以單獨計費，重新核算了醫(yī)療用房面積，對各種醫(yī)療設(shè)備進行了重新評估和確定了相應(yīng)的折舊費，對各種醫(yī)療服務(wù)項目進行了認真核算和定價，總之，做到所有的醫(yī)療消耗物資、服務(wù)項目都有定價，所有的醫(yī)療設(shè)備、固定資產(chǎn)都有折舊費，所有的其他難以定價的成本，如管理費，都在參考其他醫(yī)院的有關(guān)數(shù)據(jù)下確定了價格。

　　2.4  加強有關(guān)人才的培養(yǎng)深造 

人才是事業(yè)成功的基礎(chǔ)。衛(wèi)生經(jīng)濟管理需要大批懂管理、懂財務(wù)、懂衛(wèi)生和懂計算機技能的高素質(zhì)人才。但在當前的形勢下，等上級分配和引進都是不可能的，所以我們立足于自己，先后選派4名有培養(yǎng)前途的人員學習深造，同時聘請相關(guān)專家來院開設(shè)短期培訓班，并鼓勵自學，通過以上辦法，在短期內(nèi)培養(yǎng)了一大批具備一定知識的衛(wèi)生經(jīng)濟管理人才，使該院的三級成本核算能夠順利運行。

　　2.5  開展“病人選醫(yī)生”制度，將個人利益同成本核算掛鉤 

“病人選醫(yī)生”是指病人到醫(yī)院就醫(yī)，可以通過醫(yī)院明示的有關(guān)醫(yī)生的資料或根據(jù)其他渠道了解的信息，自主選擇就診醫(yī)生。我們從2003年6月份開始實行“病人選醫(yī)生”制度，由于超勞補貼沒有同收治病人的多少掛鉤，所以該制度實施的一直很不理想。我們實行三級成本核算的重要目的就是將每一個人的工作量、工作優(yōu)劣同其超勞補貼掛鉤，因此極大地促進了“病人選醫(yī)生”制度的開展。通過施行該制度，把對醫(yī)生的監(jiān)督權(quán)和選擇權(quán)交給了病人，給廣大醫(yī)務(wù)人員提供了體現(xiàn)自身價值、充分展示個人才能和工作業(yè)績的公平競爭機會。

同時拉開超勞補貼分配檔次，做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，激發(fā)了大家的服務(wù)意識和競爭意識，在醫(yī)務(wù)人員中樹立學技術(shù)、比服務(wù)、樹形象的良好風氣，從而增強了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性、主動性，從而帶動了醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益的雙增長。同樣，在其他崗位，我們也普遍將超勞補貼同其工作量、工作優(yōu)劣掛鉤。另外，完成任何醫(yī)療工作總是有成本的，成本的高低同樣關(guān)系到科室和個人的超勞補貼。

因此，三級成本核算提高了全院每一位醫(yī)務(wù)人員的節(jié)約意識，使全院上下自覺開展了節(jié)約活動，長明燈、長流水現(xiàn)象不見了，打印紙反面利用率高了，無紙化辦公得到了很好的推廣，愛護公物蔚然成風，醫(yī)療設(shè)備和日常辦公設(shè)備的維修率低了，大部分小的故障和維修都由科室人員自己解決了。這樣就極大地做到了成本最低化。

　　2.6  后勤保障社會化 

我們大力開展后勤保障社會化，將4個食堂分別承包于地方兩家規(guī)模較大的快餐店，讓它們展開競爭，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。將水電、氧氣、供暖、供氣、洗衣房和營房維修分別承包于單位和個人，改善了服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，減少了浪費，降低了成本。

　　2.7  明確責權(quán)利，建立健全監(jiān)督管理制度 

醫(yī)院要全面實現(xiàn)成本目標管理，必須明確各級、各部門、各負責人所承擔的責任，并制定相應(yīng)的獎罰制度。以他們的領(lǐng)導和努力來達到控制成本的目的。該院給每個部門和科室領(lǐng)導都制定了相應(yīng)的責任制，主要的追究責任有：要對成本管理不善、決策錯誤帶來的嚴重浪費現(xiàn)象和經(jīng)濟效益下降負責；要對全院掌控不力，計劃不周，各部門配合協(xié)調(diào)不佳，以至影響三級成本核算指標的完成負責；為決策失誤，或嚴重違反財經(jīng)紀律致成本超支負責；對診治、護理中發(fā)生的醫(yī)療事故、差錯和糾紛所致的經(jīng)濟損失負責；對藥品、醫(yī)用材料、設(shè)備和設(shè)施因管理不佳而致丟失、損壞、過期、報損負責；對盲目采購、庫存積壓、占用資金太多和效益不佳負責。

　　為避免科室單純追求經(jīng)濟效益，減少或避免不合理檢查、不合理用藥、亂收費、掛床等現(xiàn)象。我們相應(yīng)制定了《獎懲細則》、《質(zhì)量與服務(wù)滿意度考評細則》、《合理用藥評估辦法》和《合理檢查評估辦法》，定期由各部門、藥事委員會和器械委員會分別對科室和全院醫(yī)務(wù)人員進行考評，考評結(jié)果和獎懲意見直接影響到超勞補貼的發(fā)放比例。如考評結(jié)果和獎懲意見為滿分（100分），即發(fā)放100%的超勞補貼；如為80分，即發(fā)放80%的超勞補貼；以此類推。

　　通過以上辦法，降低了成本，減少了浪費，增加了醫(yī)院收益，促進了醫(yī)院的長遠發(fā)展。