我院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用促使醫(yī)療質(zhì)控發(fā)生了

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      隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，通過計(jì)算機(jī)對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控成為普遍而迫切的需求。通過對(duì)病歷內(nèi)容的監(jiān)控和分析，不僅能提高病歷本身的質(zhì)量，也能夠在規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療差錯(cuò)、控制醫(yī)療費(fèi)用，乃至推動(dòng)臨床路徑管理等方面起到積極作用? 。
1 傳統(tǒng)質(zhì)控管理模式的局限

     當(dāng)前的病歷質(zhì)量管理工作，盡管在管理理念及管理策略上表現(xiàn)出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，導(dǎo)致了管理方式的滯后；幾乎原生態(tài)的管理手段，以人工上報(bào)、手工查閱等方式，直接制約了管理策略的推行；另一方面，社會(huì)各界卻近不及待地以信息時(shí)代的眼光來評(píng)價(jià)醫(yī)政管理工作，醫(yī)療需求也敦促著醫(yī)管部門，采用信息化工具，擴(kuò)大醫(yī)管的影響力。

     目前需要基于數(shù)字技術(shù)的病歷質(zhì)量管理體系，通過以電子病歷的結(jié)構(gòu)化分析、有效信息抽取、異構(gòu)數(shù)據(jù)集成等關(guān)鍵技術(shù)的攻關(guān)，成功實(shí)現(xiàn)規(guī)范質(zhì)控、臨床路徑和學(xué)術(shù)質(zhì)控，構(gòu)建功能完整、體系通用、技術(shù)先進(jìn)的病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)架構(gòu)。
2 數(shù)字化醫(yī)院質(zhì)控現(xiàn)狀分析
    現(xiàn)階段，我國基于數(shù)字技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量控制體系尚未建立。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，信息化技術(shù)已開始應(yīng)用于臨床，為數(shù)字化的病歷質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)，但對(duì)于如何進(jìn)行電子病歷質(zhì)量的控制，仍缺乏研究；在臨床信息化發(fā)展較慢的區(qū)域，開展數(shù)字化病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)設(shè)施尚待完善 。具體來說，當(dāng)前的數(shù)字化病歷質(zhì)量控制存在以下缺陷：一是適應(yīng)性差，面對(duì)復(fù)雜的病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同專科的個(gè)性化需求，難以滿足；二是對(duì)病歷文本缺乏信息提取和分析能力，無法真正監(jiān)控病歷內(nèi)容中的缺陷；三是多為強(qiáng)制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，易導(dǎo)致法律糾紛；四是沒有通過數(shù)據(jù)集成來確保病歷的完整性，往往缺乏質(zhì)控依據(jù)。
3 我院的實(shí)踐
    電子病歷實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制模式是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的患者從人院生成電子病歷
直至出院進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，分為“事前提醒”、“事中監(jiān)測(cè)”、“事后檢查”三個(gè)連續(xù)質(zhì)控過程，將終末醫(yī)療質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)前移，充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全過程管理的質(zhì)量控制思路 。

     我院自2010年2月份開始實(shí)行實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)“電子病歷”質(zhì)量控制以來。通過一年的實(shí)踐，醫(yī)院體會(huì)到電子病歷質(zhì)量控
制的優(yōu)點(diǎn)主要可以歸納為以下幾點(diǎn)：① 自動(dòng)化。電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)完成對(duì)系統(tǒng)內(nèi)定義的質(zhì)控點(diǎn)的質(zhì)控，34個(gè)質(zhì)控點(diǎn)保證針對(duì)病歷的“實(shí)時(shí)性”質(zhì)控，進(jìn)行自動(dòng)檢查(例如：入院記錄未在24 h內(nèi)完成、患者人院48 b內(nèi)有無主治醫(yī)師查房記錄，72h內(nèi)有無副主任查房記錄等)；53個(gè)質(zhì)控點(diǎn)保證病歷資料的完整性，自動(dòng)檢查(例如：有無主訴、術(shù)后3 d有無連續(xù)病程等)。醫(yī)院臨床診療質(zhì)量管理從以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一、對(duì)大量診療數(shù)據(jù)根本無法實(shí)現(xiàn)全過程的質(zhì)量控制等，到目前的通過系統(tǒng)可以完成全過程每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制管理，自動(dòng)提醒，自動(dòng)評(píng)分，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，讓質(zhì)控部門的人員從繁重的工作中脫離出來，更多的去關(guān)注如何更好的完善質(zhì)控體系，將更好的質(zhì)控思路應(yīng)用到實(shí)際工作中去；②實(shí)時(shí)性。與傳統(tǒng)質(zhì)控終末監(jiān)督模本比較，網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的時(shí)效性大大提高。醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和各科質(zhì)控員隨時(shí)可以監(jiān)控所有在院患者的醫(yī)療記錄、醫(yī)囑信息，從而使質(zhì)量控制的重點(diǎn)從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，既保證了診療活動(dòng)的獨(dú)立性和完整性，又實(shí)現(xiàn)了診療全程質(zhì)控，特別是醫(yī)療文件的及時(shí)性、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性及書寫的規(guī)范性。同時(shí)，通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)量控制(病案室終末質(zhì)量控制)為全程實(shí)時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，第一時(shí)間監(jiān)控病歷及病程記錄，監(jiān)控其所反映的醫(yī)療處理過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)決，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。這是傳統(tǒng)“終末質(zhì)量控制”無法比擬的；③全面性。質(zhì)控人員面對(duì)的是實(shí)時(shí)的醫(yī)療記錄，同時(shí)這些信息也隨著診療過程的進(jìn)展日益豐富，從而使質(zhì)控的有效性進(jìn)一步得到保障；④互動(dòng)性。質(zhì)控人員與一線I臨床醫(yī)生的信息交互和反饋，使臨床醫(yī)生能認(rèn)真書寫醫(yī)療記錄，并隨時(shí)就病歷中存在的問題與質(zhì)控辦專家進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，從而使質(zhì)控不再只是停留在處罰層次，而是實(shí)實(shí)在在對(duì)臨床醫(yī)療質(zhì)量
的改善發(fā)揮重要作用?？傊娮硬v系統(tǒng)的應(yīng)用使得醫(yī)院質(zhì)控管理走上自動(dòng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、全過程實(shí)時(shí)質(zhì)量控制軌道。
參考文獻(xiàn)
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