關(guān)于病歷檔案“雙軌制’’管理的探討

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       隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化水平的不斷提高，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)已不僅僅局限于臨床業(yè)務(wù)科室中的應(yīng)用。而是逐步向醫(yī)院整個管理流程的各個層面擴展。電子病歷檔案系統(tǒng)也正是信息化技術(shù)發(fā)展帶來的革命性進步，其極大地擴展了病歷檔案管理工作的內(nèi)涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務(wù)范疇、病案信息的價值都發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。但是，由于我國電子病歷檔案的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實際應(yīng)用多是醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的簡單擴充，且各系統(tǒng)之間不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享．不能實現(xiàn)患者所有信息的采集、加工、存儲和傳輸服務(wù)，同時．尤為重要的是現(xiàn)階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確確定，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名尚不具備法律效力。此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應(yīng)用并沒有真正實現(xiàn)無紙化病案管理，而是采取“雙軌制”的管理模式，即電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存的一種檔案歸檔管理模式。
1醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀
        目前大部分醫(yī)院采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存的管理機制，即臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病案
的各項內(nèi)容。然后打印成紙質(zhì)病案，人工簽名后由病案室歸檔保存。形成這兩種病歷檔案并存的原因有很多，除了法律、規(guī)范標準等因素外。重要的還有網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的影響。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展較快，過去的許多檢查、檢驗等設(shè)備與計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的數(shù)據(jù)接口不吻合，致使許多資料無法輸入，也有采用醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)(PACS)的系統(tǒng)，但也不能完全解決所有的接口問題。資料不全也就形成了不完全的電子病案f】1。
2病歷檔案“雙軌制”管理的實施
    病歷檔案在醫(yī)療活動 科研及學(xué)術(shù)、教學(xué)、社會保險及檢法機關(guān)取證方面都有非常重要的利用價值，這就要求充分
利用計算機和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，快速查詢傳遞病案信息，所以應(yīng)采取“雙軌制”管理模式。為了確保病歷檔案“雙軌制”管理的順利推進，需要做好以下幾方面的工作：第一，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定整套病案雙軌制管理模式的制度，明確管理職責(zé)。電子病歷檔案來源于臨床科室．其制作或處理者包括各級醫(yī)護人員，信息管理員和計算機技術(shù)人員等。因此，須在有關(guān)人員的工作職責(zé)中明確電子病歷制作、運行、存儲、備份、登記、歸檔及電子病案管理、安全管理等工作職責(zé)，尤其應(yīng)指定主管領(lǐng)導(dǎo)和主管部門對這項工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督促檢查。第二，將原有單純紙質(zhì)病案管理流程優(yōu)化改造。在單純紙質(zhì)病案模式下，已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲、借閱、復(fù)印利用等。實現(xiàn)電子病歷后。須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程。如對電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤為重要的是如何防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作。如電子病案和紙質(zhì)病案有著兩種截然不同的歸檔方式。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的歸檔方式：先對收集回來的病案整
理、質(zhì)檢，然后建立檔案號及索引，再把病案按一定的索引順序排序于庫房的病案架上，這就完成了紙質(zhì)病案的歸檔。而電子病歷檔案的歸檔方式比較復(fù)雜，一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計算機網(wǎng)絡(luò)上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS控制的服務(wù)器中。物理歸檔是指對經(jīng)過計算機處理的電子病歷檔案。通過拷貝或刻錄到載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存儲載體上去121 由此可看出兩種病歷檔案的管理模式是有區(qū)別的。
3病歷檔案“雙軌制”管理存在的問題及對策
3．1證據(jù)價值
    從病歷檔案(電子和紙質(zhì))的證據(jù)價值來看，其原始憑證性得不到有效保障。在某種特殊情況下，進入歸檔狀態(tài)的電子病歷還是可修改的。紙質(zhì)病歷可重新打印簽名[3】。因此，必須建立和完善電子病歷檔案安全認證體系，對醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過程進行保護。通過運用先進的軟件技術(shù)和完善的管理制度以確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整性．如采用數(shù)字證書技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)等，明確各級醫(yī)務(wù)人員瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料的權(quán)限，防止病歷被篡改。同時制訂電子病歷檔案各類參與人員的責(zé)任制度，載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學(xué)、嚴密的管理制度，消除電子病歷檔案失真的隱患．使電子病歷檔案得到安全保護。
3．2法律上存在的問題
     由于我國衛(wèi)生信息立法相對滯后，對于醫(yī)務(wù)人員電子名的法律效力尚沒有明確規(guī)定。因此一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時，
電子病歷檔案是不能用來做法律證據(jù)的，在推進電子病案普及的過程中，政府方面扮演著舉足輕重的角色。國外電子文件管理成功的國家，有許多成功經(jīng)驗值得借鑒，如將電子文件管理社會化和法律化，包括納入政府公共管理法規(guī)體系，以保證電子文件控制力；納入事務(wù)活動法規(guī)體系，以保證電子文件證據(jù)力；納入信息利用法規(guī)體系，以保證電子文件服務(wù)蜘。因而，政府應(yīng)該在衛(wèi)生信息立法方面做出更大的努力。
3．3電子病歷優(yōu)、劣勢
     電子病歷系統(tǒng)里有各種各樣的模板、字典庫，在給醫(yī)務(wù)人員帶來極大方便的同時，也造成了部分病歷信息的雷同。主管部門應(yīng)定期開展培訓(xùn)。通過學(xué)習(xí)教育。提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德品質(zhì)，提高其責(zé)任心，強調(diào)在使用相關(guān)模板的復(fù)制、粘貼功能后．必須認真檢查病歷內(nèi)容。以及做必要的修改、補充。
     計算機技術(shù)的發(fā)展日新月異，電子病歷系統(tǒng)也在不斷升級、完善，現(xiàn)有的“雙軌制”病歷檔案管理模式也必須要發(fā)展改善，需要一種全新的病歷檔案管理模式，因此實現(xiàn)真正無紙化的電子病歷檔案管理是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。
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【3】樓穎，章燕．醫(yī)院電子病歷的檔案化管理初探一以蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)為例【J1．浙江檔案，2009，(11)：16．
【4】安小米漲寧．國外電子文件管理機制及借鑒研究田．檔案學(xué)研究2oo8，(2)：58—62．
                                                                                                                                (收稿日期：2010—12—31)