臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的實現(xiàn)

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1 臨床路徑概述
       臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對于指南，其內(nèi)容更簡潔、易讀，適于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、治療的結果和時間性。
     臨床路徑是由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的診斷和手術做出最適當?shù)摹⒂许樞蚝蜁r間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質(zhì)。傳統(tǒng)路徑下，不同地區(qū)、醫(yī)院，不同的治療組或醫(yī)師個人，針對某一疾病可能采用不同的治療方案。采用臨床路徑后，可避免傳統(tǒng)路徑下同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或不同醫(yī)師個人之間出現(xiàn)不同的治療方案，避免其隨意性，也提高了對費用、預后等的可評估性。
    臨床路徑通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標；隹化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

2 臨床路徑目的
       臨床路徑是醫(yī)院改革中直接針對醫(yī)療活動和醫(yī)療服務的， 是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措，有利于樹立行業(yè)新風，改善醫(yī)患關系，進一步促進醫(yī)療管理的專業(yè)化、規(guī)范化、標準化和精細化。實施臨床路徑管理后， 患者可通過了解住院中的治療計劃，對自身疾病治療有相應的心理準備，提高自身管理意識，使治療效果更好：也可監(jiān)督治療過程中不合理的診療行為，對費用進行預測。
3 我國臨床路徑實施現(xiàn)狀
     2OO9年3月，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了8個病種的臨床路徑(征求意見稿)，并下發(fā)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局征求意見，開始臨床路徑的標準制定工作。通過初期的征求意見后，又于2009年12月發(fā)布了22個專業(yè)1 1 2個病種的臨床路徑規(guī)范，并指定1 2個省(直轄市)的50家醫(yī)院進行試點。臨床路徑試點工作爭取利用2年左右的時間，通過在醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作，探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù)。
4 臨床路徑試點
      根據(jù)國家衛(wèi)生部要求和指導意見，福建省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關于開展臨床路徑管理試點的通知》，要求全省三級醫(yī)院從201 O年6月開始啟動臨床路徑管理試點，并鼓勵有條件的二級醫(yī)院積極開展試點。試點醫(yī)院可在2009年衛(wèi)生部印發(fā)的1 1 2個病種臨床路徑中選擇若干病種開展試點工作，其中，三級綜合性醫(yī)院每家至少選擇5個專業(yè)0個病種實施臨床路徑管理；三級?？漆t(yī)院至少選擇1—2個專業(yè)3—4個病種開展試點。基于此，廈門大學附屬廈門眼科中心根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇了“老年性白內(nèi)障”作為臨床路徑試點。老年性白內(nèi)障是國家1 12個標準臨床路徑之一，在我院具有一定的代表性，醫(yī)務部、護理部等相關部門根據(jù)國家標準制定了相應的老年性白內(nèi)障臨床路徑，并在電子病歷系統(tǒng)中試點使用。
4．1基于電子病歷的臨床路徑實現(xiàn)我院目前已實施了電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)療文書完全電子化、結構化管理，并采用電子化醫(yī)囑錄入，為臨床路徑試點打下堅實基礎。國家標；隹臨床路徑表單以時間為橫軸，分為主要診療工作、重點醫(yī)囑和主要護理工作幾部分。我們在電子病歷系統(tǒng)中對臨床路徑表單進行了結構化配置，圖1、2是國家標準

臨床路徑表單和電子病歷臨床路徑配置的對比。電子病歷系統(tǒng)需要配置詳細的臨床路徑規(guī)則，定義相關的路徑操作規(guī)
范，并和醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進行接口定義，電子病歷中配置的臨床路徑模塊包括以下幾個。
4．1．1電子醫(yī)囑路徑按照國家標準臨床路徑設置醫(yī)囑模板，依時間定義每目的醫(yī)囑項目，提示醫(yī)生按照路徑下達醫(yī)囑。
4．1．2電子病歷路徑按照臨床路徑規(guī)范提示醫(yī)生按時完成相關醫(yī)療文書，如首次病程記錄、住院病歷、手術同意書等。
4．1．3護理路徑按照臨床路徑要求按時完成護理評估、健康教育以及各種心理輔導等護理工作。

4．1．4患者知情文書制定臨床路徑患者知情同意書，使患者對自身的診療過程(臨床路徑)有初步了解，并配合醫(yī)院試點工作。
4．2臨床路徑的進入與退出國家臨床路徑標準的進入和退出具有嚴格標準，對于老年性自內(nèi)障臨床路徑而言，必須
是第一診斷為老年性白內(nèi)障(ICD10：H25．901)，進行超聲乳化白內(nèi)障摘除術+人工晶體植入術(IOL)(ICD一9一
CM一3：13．41+13 71)的病人才能使用該臨床路徑。在臨床路徑執(zhí)行過程中，如出現(xiàn)大的偏差或其他異常，可根
據(jù)實際情況退出臨床路徑，但要詳細記錄路徑退出原因。圖3是在病人進入臨床路徑時醫(yī)生確認界面。

4．3基于臨床路徑的醫(yī)囑管理醫(yī)生在下達電子醫(yī)囑時， 電子病歷系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑規(guī)范提醒醫(yī)生按照標準下達醫(yī)囑。臨床路徑的醫(yī)囑項目根據(jù)醫(yī)院實際情況，進一步指定明確的用藥、檢查檢驗等，并按照臨床路徑時間制定醫(yī)囑模板。圖4是醫(yī)生對下達醫(yī)囑時的臨床路徑標準醫(yī)囑模板。

4．4臨床路徑的跟蹤登記每天由護士根據(jù)當日實際診療和護理情況，對病人臨床路徑執(zhí)行情況進行登記，發(fā)現(xiàn)變異及時記錄詳細情況，供后續(xù)分析改進。圖5是每日臨床路徑的跟蹤登記界面。

4．5臨床路徑變異分析統(tǒng)計分析臨床路徑的變異信息，通過討論分析，再次修訂臨床路徑規(guī)范，使臨床路徑方案更加符合醫(yī)院臨床需要。
5 結論
       通過老年性白內(nèi)障臨床路徑標；隹試點，進一步規(guī)范了醫(yī)院的臨床診療工作，提高了病人滿意度，更加有效
地控制了老年性白內(nèi)障的治療費用。采用完善的電子病歷系統(tǒng)是試點臨床路徑的基礎，為臨床路徑的使用效果后續(xù)統(tǒng)計和分析提供技術保障。
參考文獻
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                                                                                                                                    【收稿日期：2010-08-25】