HIS門診收費管理系統(tǒng)和電子病歷的研究和應(yīng)用

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         電子病歷是醫(yī)院信息管理發(fā)展的必然趨勢，也是逐步走向電子健康記錄的必經(jīng)之路。當(dāng)前，電子病歷的設(shè)計與開發(fā)面臨標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、安全性的諸多不確定因素，因而普遍存在一種等、靠、看的觀點，擔(dān)心開發(fā)的系統(tǒng)不符合標(biāo)準(zhǔn)，投入浪費。筆者認(rèn)為，電子病歷的發(fā)展應(yīng)參照網(wǎng)絡(luò)模式，先單機孤島，后局域網(wǎng)，最終才是互聯(lián)網(wǎng)。當(dāng)然在設(shè)計時應(yīng)盡量遵循標(biāo)準(zhǔn)化、開放的基本原則，預(yù)留擴展的空間和接口。在電子病歷結(jié)構(gòu)上，那種普遍適用的、包羅萬象的模式幾乎是不存在的，至少在目前的計算機技術(shù)水平下也是低效率 [1、2]因為醫(yī)學(xué)科學(xué)具有分支繁瑣、個性鮮明、不斷探索的特點。一個?？颇酥烈环N疾病都必定有許多種診療方案。因此建立不同?？苹碾娮硬v系統(tǒng)勢在必行 [3 4]目前，電子病歷的錄入方法主要有兩種，一種是表單(表格)錄入法，采用表單錄入電子病歷可以保存半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但由于這種方法在使用上固有的局限性，一直難以被醫(yī)生所接受；另一種是自由文本錄入法，這種方法符合醫(yī)生日常書寫習(xí)慣，靈活程度高，但無法保存結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)。在病歷數(shù)據(jù)錄入的過程中，靈活性和方便性是至關(guān)重要的，而結(jié)構(gòu)化對醫(yī)生來講是后臺的，但在數(shù)據(jù)檢索和數(shù)據(jù)挖掘時，結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)則是不可缺少的基礎(chǔ)’ 。所以，如何在電子病歷數(shù)據(jù)錄入過程中既解決錄入的靈活性，又實現(xiàn)保存數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，是真正讓電子病歷系統(tǒng)(Computer—based
Patient Record，CPR)走向?qū)嵱玫年P(guān)鍵。針對這一問題我們進行了半結(jié)構(gòu)化電子病歷的研究并應(yīng)用于臨床取得了良好效果。
1 材料與方法
1．1 系統(tǒng)軟件開發(fā)以Word和Excel為電子病歷的開發(fā)平臺。
1．2 系統(tǒng)的建立及運行系統(tǒng)配置：(1)硬件配置：奔騰4代計算機(PIV 700／5l2 M／ 80G／24cD—RW)；顯示器(Dell 19液晶彩顯)；打印機(HP La—set)Tet6L；(2)軟件配置：①Windows XP操作平臺；②運行于Windows下的文本及數(shù)據(jù)處理軟件Of_rice2003；③為了易于使用者熟練掌握文字的輸入。安裝了“中文之星2．97版”，增加了“新全拼、新雙拼、國標(biāo)、五筆、鄭碼”等多種漢字輸入方法，便于病史書寫者選擇使用，從而提高了計算機中文輸入的
速度。系統(tǒng)的運行：(1)啟動微機；(2)進入Windows窗口界面；(3)用鼠標(biāo)雙擊病歷圖標(biāo)，即可啟動電子病歷，出現(xiàn)電子病歷下方功能主菜單，鼠標(biāo)點擊主菜單選項，即可應(yīng)用電子病歷。
1．3 系統(tǒng)內(nèi)容骨科計算機病歷錄入和管理系統(tǒng)包括一個內(nèi)容詳盡的索引文件庫和五個相關(guān)庫區(qū)，每份病歷均包括患者一般資料、住院病案、各種簽字談話、手術(shù)記錄、出院記錄等五部分。病歷索引文件：這是利用Excel建立的數(shù)據(jù)庫管理文件，包括科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、住院醫(yī)生、人院日期、人院診斷、出院日期、出院
診斷、治療過程、治療結(jié)果、相關(guān)手術(shù)日期和名稱等。新患者人院后，通過此索引文件能找到最符合新患者病情的樣板病史，同時要求醫(yī)生在新收患者和辦理出院后均輸入新病歷的索引內(nèi)容。

       一般資料庫區(qū)：該庫區(qū)是整個完整電子病歷的半結(jié)構(gòu)化錄入?yún)^(qū)，包括患者科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、人院日期、入院診斷等，并利用Excel中的“=”(即相同文件自動生成)功能只需輸入上述內(nèi)容一次，在整個電子病歷中只要與上述內(nèi)容相同的部分會自動生成，不需重復(fù)輸入，減少了時問及工作量。

       住院病案庫區(qū)：這是本系統(tǒng)的主體部分。為了使醫(yī)生都能方便使用本系統(tǒng)，我們對住院病史制定了各種疾病的樣板病史，目前，我們的住院病案樣板庫中已涵蓋了60余種骨科常見病的病史樣板。新患者人院后醫(yī)生一般都能在相應(yīng)的索引文件中找到和該患者病情最相符合的樣板病史，進行必要修改后，即成為一份格式規(guī)范、內(nèi)容詳盡、字跡清晰、具有個性化的住院病案。隨著醫(yī)生計算機操作能力的提高，我們已將計算機病歷擴展到首次病程記錄、主治醫(yī)師查房記錄、主任醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等整份病史。

       術(shù)前談話庫區(qū)：包括“手術(shù)同意書、輸血同意書、內(nèi)植入物同意書”和“術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論”兩部分。我們同樣建成了各種相關(guān)疾病術(shù)前談話的樣板庫，其中詳盡列出了各種手術(shù)的風(fēng)險性和相關(guān)并發(fā)癥，并且寫出了術(shù)中注意事項和相關(guān)防范措施，使患者在術(shù)前能全面地了解自己所要施行的手術(shù)，在思想上做好充分的準(zhǔn)備，并且增加了對手術(shù)醫(yī)生的信任度。目前，術(shù)前談話庫區(qū)收錄有5O余種手術(shù)類型的樣板，并且能不斷添加新的術(shù)前談話項目。由于術(shù)前談話內(nèi)容相對固定，計算機病歷更能體現(xiàn)出優(yōu)勢。
       手術(shù)記錄庫區(qū)：目前收錄了50余種不同類型的手術(shù)記錄樣板，每一位醫(yī)生都能在上述樣板的基礎(chǔ)上根據(jù)實際手術(shù)情況加以相應(yīng)的修改。出院記錄庫區(qū)：收錄了各種疾病的出院記錄樣板。在臨床工作中，醫(yī)生可以不斷地將每一份出院病歷的關(guān)鍵詞輸入索引文件中，擴大庫容。

1．4 有關(guān)技術(shù)病案格式的排對及打印。計算機病歷的打印輸出用紙均為16K紙張，病歷排版利用Excel空格的合并以及根據(jù)不同病案內(nèi)容的需要和《上海市病案書寫規(guī)則》標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容設(shè)定行列，使病歷看上去比較整齊規(guī)范。
1．4．1 病案的索引為了做到盡可能少地修改樣板病史，便捷地找到內(nèi)容最符合新收治患者病史特點的樣板病史，也為了今后科研統(tǒng)計的方便，我們利用Microsoft Excel軟件，建立了一個內(nèi)容詳盡的病案索引文件。這一文件對每份病歷的細(xì)節(jié)特點都進行了詳盡的記錄，并且隨著收治患者的不斷增多，索引庫容不斷擴大。再收治新患者時，只要將該患者的關(guān)鍵點輸入索引文件，利用Excel軟件菜單中的數(shù)據(jù)一篩選、自動篩選和高級篩選功能，用關(guān)鍵詞進行查找，不斷縮小查找范圍，發(fā)現(xiàn)最符合要求的樣板病史的索引號，再從病史庫中調(diào)出修改。這一操作過程既讓使用者從病史庫眾多的樣板病史中發(fā)現(xiàn)所需查找的病歷樣板，同時又把即將完成的新病史添加到了樣板病史庫中，擴大了庫容。如果操作熟練，完成一個病例各項關(guān)鍵點的輸入和索引的過程僅需1min。
1．4．2 樣板內(nèi)容的修改在各種不同的樣板病史中，都收錄了與本疾病相關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征，每種癥狀、體征均單獨描寫，醫(yī)生可以根據(jù)實際收治患者的病史特點，對每一項細(xì)節(jié)進行“有或無”式的修改。在“病史小結(jié)和討論”部分，樣板病史均按照相關(guān)骨科教材內(nèi)容，對每種疾病進行診斷和鑒別診斷，即使收治了樣板病史尚未收錄的新病種，使用者也可根據(jù)幾份相關(guān)疾病的樣板病史，綜合而成自己所需要的新病史。在住院病案中，很多內(nèi)容相互聯(lián)，使用Word剪貼板功能可以快速而準(zhǔn)確地書寫好相關(guān)內(nèi)容。總之，我們在制作樣板病史的時候，盡可能多地收錄了各種信息，醫(yī)生只要對其進行少量的、必要的修改，就可以得到一份滿意的病史。
2 結(jié)果
       我們使用“骨科計算機病歷錄入和管理系統(tǒng)”已有18個月，比起原先手工書寫病史，它體現(xiàn)了以下優(yōu)勢。
2．1 提高了醫(yī)生的工作效率和工作質(zhì)量醫(yī)生可以通過索引文件，便捷地從龐大的病史庫中挑選出一份最符合新人院患者病史特點的樣板病史，進行必要的修改后，就能完成一份有質(zhì)量且又有個性化的住院病案。另外在患者一般資料中利用半結(jié)構(gòu)化錄入，內(nèi)容相同的部分會自動生成，不需重復(fù)輸入，減少了時間及工作量?，F(xiàn)在完成一份入院病史從原來的1．5h，縮短至現(xiàn)在的20min以內(nèi)，大大地提高了醫(yī)生的工作效率，節(jié)省大量原來用于書寫病史的時問，有利于更深人地觀察患者的病情變化，進行科研工作和豐富專業(yè)知識。
2．2 提高了病案質(zhì)量計算機病歷書寫錯誤時便于修改，由于病歷版面清晰，印刷字符端正，方便上級醫(yī)生對病史的批閱。由于樣板病史已經(jīng)收錄了大量的陰性、陽性體征和鑒別診斷，使使用者都能從中得到啟示，做到書寫的病史內(nèi)容完整、詳盡，不錯、不漏，病案的格式也能做到整齊規(guī)范，確保每一份住院病案都能達到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)。
2．3 提高了住院病案管理檔次原先手寫的病史，其保存形式僅有裝訂成冊一種形式，患者出院后，病史室負(fù)責(zé)保存所有的病歷，如果同一患者再次人院，醫(yī)生只能再到病史室去調(diào)用老病史，查找不便。更可能造成借出病歷遺失，影響了住院病案管理。采用計算機錄入和管理病史后，每份病史都有打印輸出后裝訂成冊的書面版和計算機保存的電子版兩種形式，其內(nèi)容完全一致，醫(yī)生可以方便地在計算機中調(diào)用出院病例的病史，了解前次住院的經(jīng)過。由于
建立了住院病案的檢索文件，只要輸入患者姓名，計算機就能快速查找出該患者上次住院的全部病歷。如果需要復(fù)制病案中的某些部分，計算機也能高速、準(zhǔn)確地完成復(fù)制工作。由于光盤體積小，存儲容量可達600兆字節(jié)，并且具有只讀不可修改的特性，我們采用了光盤刻錄技術(shù)，每3個月就將新錄入的計算機病歷刻人光盤保存。平時將病歷復(fù)制保存在磁盤上，從而防止了病歷遺失和被隨意修改，也節(jié)省了保存病史的空間。
2．4 便于科研工作臨床科研工作很大部分是對現(xiàn)有的病例進行回顧性分析研究。既往由于個案病例分散，需要派專人從病案目錄中抽取出相關(guān)病史，并逐份調(diào)閱病歷，查找有關(guān)的原始統(tǒng)計資料，花費的時間長，用的人力多，而且經(jīng)常錯收、漏收統(tǒng)計資料，造成人力、物力上的浪費。由于建立了計算機病案
管理系統(tǒng)，每個病例的相關(guān)資料都已隨病史庫的建立輸入了計算機，以后再要統(tǒng)計時，計算機可以方便地列出所有符合要求的病例資料，并在相關(guān)的統(tǒng)計軟件配合下完成統(tǒng)計工作，做到了不錯收、不漏收，縮短了用于整理資料和統(tǒng)計的時間，減少了人力、物力支出，極大地方便了科研工作，提高了原始資料的可信度，也方便了前瞻性觀察資料的收集和整理。
3 前景和展望
      目前計算機病案管理尚處于開發(fā)和應(yīng)用階段，隨著各種檢查設(shè)備的數(shù)字化，各種檢查結(jié)果和記錄的原始數(shù)據(jù)都能采用計算機保存。當(dāng)前的計算機多媒體技術(shù)也日新月異，我們正準(zhǔn)備使本課題所開發(fā)研究的病歷錄入管理系統(tǒng)和骨科相關(guān)檢查及手術(shù)設(shè)備，如X線片、CT片、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡等實行數(shù)據(jù)相通，并利用先進的圖像掃描、數(shù)碼成像、攝像設(shè)備等，保留病例的相關(guān)圖像資料，今后各級醫(yī)生可以在計算機上通過文字資料、聲音、靜態(tài)和動態(tài)的圖像資料，詳盡地了解患者的病情，并且可隨著全院計算機網(wǎng)絡(luò)化的建立，實現(xiàn)各科間的資源共享，對于各科問的會診以及與相關(guān)科室間的聯(lián)合申請科研課題都有很大的幫助。為今后的臨床診療、研究回顧及決策提供潛在平臺。
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                                                                                                                                                      (編輯：齊永)