護理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用

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      護理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量及管理水平。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準(zhǔn)確性得不到保障，而且該數(shù)據(jù)沒有進入醫(yī)院信息系統(tǒng)，對于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管理系統(tǒng)的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護理的需求第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院開發(fā)了護理電子病歷系統(tǒng)。目前，該系統(tǒng)已經(jīng)在臨床正式使用，收到了良好的效果
1 護理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計背景
      《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，患者有權(quán)復(fù)印護理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量及管理水平。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準(zhǔn)確性得不到保障，而且該數(shù)據(jù)沒有進入醫(yī)院信息系統(tǒng)，對于信息的管理和利用不利。為了更好地發(fā)揮信息管
理系統(tǒng)的作用，更大程度地滿足醫(yī)療護理的需求，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院開發(fā)了護理電子病歷系統(tǒng)。
目前，該系統(tǒng)已經(jīng)在臨床正式使用，收到了良好的效果
1 護理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計背景
      《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，患者有權(quán)復(fù)印

2．1 數(shù)據(jù)錄入
2．1．1 護理病情 在該模塊中，護士可以在病歷記錄框中書寫病情，并根據(jù)需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護理記錄、術(shù)后首次護理記錄等等。另外，護理電子病歷系統(tǒng)還支持模板調(diào)用功能。護士可以制作各類護理病歷模板，在實際書寫過程中只要調(diào)用這些模板，根據(jù)實際稍加改動，就可以在很短的時間內(nèi)完成一大段護理病歷的書
寫，節(jié)約了時間。錄入界面，見圖1。

2．1．2 監(jiān)護體征 該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等等各類護理信息。該錄入模塊采用表格形式，護士錄入時只要在相應(yīng)的方格中錄人數(shù)據(jù)或文字即可。該模塊也同樣可以調(diào)用制作好的模板以節(jié)約錄入時間。
2．1．3 便及液體出入量 該模塊主要是錄入尿量、便量、各類引流液、滲出液、溫開水、米糊、牛奶等各類出入液量。護士可以根據(jù)需要增加新的出入量名稱，該模塊還支持自動計算病人出入量的功能，減少了護士手工計算出入量的工作量，同時也提高了準(zhǔn)確性。
2．1．4 用藥醫(yī)囑與執(zhí)行 在護理病歷，特別是危重患者的護理病歷中，還需要記錄病人注射或靜滴各類藥物的時間和數(shù)量的信息。在該模塊中，可以自動提取病人所需要注射或靜滴的藥物的醫(yī)囑，然后護士只需要錄入執(zhí)行的時間點和注射量即可，不需要抄寫醫(yī)囑藥品名稱。

2．1．5 交班本 交班本是護士每天需要書寫的，用來對下一班次的護士交待病區(qū)病情。實際上交班本中的很多內(nèi)容和病人的護理病歷一致。以往沒有護理電子病歷系統(tǒng)時，護士往往要抄寫兩遍相同的內(nèi)容，浪費很多時間。在該模塊中，護士只需要在交班本中書寫好各個病人的各類護理病歷，這些信息就可以共享，避免重復(fù)勞動，節(jié)約時間，錄入界面，見圖2。

2．2 數(shù)據(jù)存儲護理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲主要是通過3類表空間來實現(xiàn)的，一類是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表，用來存儲護理病情記錄、液體出入量、監(jiān)護體征等信息；一類是中問處理表，用來存儲各類修正記錄及護理日志；最后一類是字典表，用來存儲各類數(shù)據(jù)字典及護理病歷模板。系統(tǒng)根據(jù)程序指令在數(shù)據(jù)庫不同的表空間中對各類數(shù)據(jù)分別進行調(diào)用。
2．3 護理表格式病歷的生成護理電子病歷系統(tǒng)的一個重要特點就是將存儲在數(shù)據(jù)庫中的病人各類護理信息經(jīng)過一系列的整理和調(diào)用后，在計算機中自動繪制出護理病歷來。護士只需要在錄人界面中錄入好數(shù)據(jù)，然后選擇所需
要的表單，系統(tǒng)就可以將病人的各類信息自動填到表單相應(yīng)的位置，打印出來就形成了護理病歷。護士可以選擇一次性打印，也可以續(xù)打，操作方便自如，見圖3、圖4。

3 護理電子病歷的應(yīng)用效果
4．1 提高護理病歷的質(zhì)量

     目前，護理電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在臨床應(yīng)用。該系統(tǒng)存儲有大量信息，護士可以通過模塊選擇確認(rèn)目標(biāo)，實現(xiàn)信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網(wǎng)絡(luò)化管理? ，護士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了護理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時，表單化的設(shè)計使輸出的病歷內(nèi)容清晰、整潔，避免書寫時常出現(xiàn)的字跡不整、涂改較多、格式不一與內(nèi)容不全等問題，提高護理病歷的質(zhì)量。
4．2 提高護理工作效率
      護理電子病歷系統(tǒng)嵌套于護士站程序中，用戶只要登錄護士站，點擊相應(yīng)的菜單，就可以打開電子病歷的錄入界面。在這個界面中，用戶可以根據(jù)實際需要錄入或修改數(shù)據(jù)，程序根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)自動生成護理病歷，用戶只需打印出來即可，改變了以往手工書寫護理病歷的工作方法，提高工作效率。大大地節(jié)省了護士處理病歷的時間，原來手工1小時左右的工作量，現(xiàn)在只需10分鐘就可以完成。在“把時間還給護士，把護士還給患者” 的呼聲中 J，護理電子病歷的應(yīng)用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使患者得到更好的護理。
4 結(jié)論
  由于《醫(yī)療事故處理條例》的實施和舉證倒置制度的實行，患者的維權(quán)意識日益增強。護理記錄作為病歷中可復(fù)印的部分，具有很強的法律效應(yīng)，特別是危重患者的護理記錄在醫(yī)療糾紛的舉證中往往起到至關(guān)重要的作用 ]。護理電子病歷的應(yīng)用使得護理病歷更加規(guī)范化、科學(xué)化，且內(nèi)容全面，避免了以前護理記錄單上出現(xiàn)的涂改、粘貼、重抄等
嚴(yán)重影響護理記錄真實性的現(xiàn)象。隨著醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，護理電子病歷系統(tǒng)擁有了更為廣闊的發(fā)展空間。本系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用以來，基本達到了預(yù)期目標(biāo)，較好體現(xiàn)了設(shè)計思想，受到護士的好評。通過本系統(tǒng)的設(shè)計開發(fā)和應(yīng)用，積累了一定的相關(guān)知識和經(jīng)驗。接下來還要開發(fā)護理電子病歷的警示系統(tǒng)，對護理病歷的質(zhì)量進行全程監(jiān)控，有效提高護理質(zhì)控水平，同時督促護士及時貫徹執(zhí)行理規(guī)范，加強自身保護，減少護患糾紛，在實踐中不斷使用新技術(shù)，完善和發(fā)展護理電子病歷。
參考文獻
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