電子病歷應用有關問題的探討

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      隨著醫(yī)療信息技術的普及和快速發(fā)展，傳統(tǒng)的紙張病歷已經(jīng)逐漸不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的需要， 電子病歷(EMR)則有利于提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。EMR是指計算機化的病歷，對其一致的理解和定義是電子化的病歷記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力【1】。在國外，電子病歷已經(jīng)普及應用到醫(yī)學上每一個環(huán)節(jié)。美國印第安那大學醫(yī)學分校利用EMR預測癌癥早期病人的死亡，匹茲堡大學醫(yī)學分校用EMR的MESS系統(tǒng)研究醫(yī)囑和處方的準確性。英國已將EMR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示和跟
蹤觀察。日本東京大橋婦產(chǎn)科醫(yī)院己通過醫(yī)院區(qū)域網(wǎng)的客戶服務器系統(tǒng)實現(xiàn)了門診病人的EMR管理。在國內(nèi)，醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，并且國內(nèi)成立了EMR專業(yè)委員會，對EMR的發(fā)展起到了引導的作用。但在電子病歷實際應用中仍存在著一些問題，現(xiàn)分述如下：
1 醫(yī)生素質(zhì)問題
1．1 責任心不強
       工作疏忽，馬虎了事。主要表現(xiàn)在套用病歷模板時，不能根據(jù)患者體征、病情等認真地修改編寫模板病歷，甚至是顯而易見的錯誤也沒有及時發(fā)現(xiàn)、及時修改，而是敷衍了事，造成對病灶部位的張冠李戴、前后不分、左右不分；在患者性別上男女不分；在年齡上老幼不分等現(xiàn)象。其次是上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容空洞，對診斷治療工作提不出指導性意見；對下級醫(yī)生寫的病歷不認真審閱、不仔細修改，出現(xiàn)常規(guī)檢查項目漏查漏檢，報告單丟失，報告結(jié)果異常不及時復查等。對疑難病癥、重大手術，沒有明確治療方案、手術方案。
1．2 缺乏起碼的職業(yè)道德

       存在弄虛作假的現(xiàn)象。不真實記錄為病人治療的具體工作，而是形式地把不曾做過的檢查記錄在病案中。有的醫(yī)生為了滿足個人私欲或者小團體利益置病人利益而不顧，泄漏病人病情資料，甚至以此資料作為商品，賣給不法組織或人員以獲取利益。有的創(chuàng)造消費，為病人進行不必要的檢查和用藥。

1．3 業(yè)務水平不高
      有的病歷從整體上，看不出主診醫(yī)生對患者疾病的獨有分析和見解，整個診斷治療過程缺乏有序性和科學性，語言文字表達能力和邏輯分析能力差。診斷與鑒別診斷模糊，診斷依據(jù)不全面，抓不住重點；疾病描述混亂，層次不清；體格檢查不仔細、不全面。病情記錄不詳細，不能真實反映疾病變化過程，分析不深入、不到位，判斷失誤，處理措施不當。存在錯別字， 自造疾病名稱等。
1．4 法律意識淡薄
      病歷真實地記錄著患者各項醫(yī)療活動的實際情況。不僅在醫(yī)療、科研、教學上廣泛應用，而且作為法律依據(jù)也被廣泛應用著。無論對醫(yī)療糾紛取證、交通事故取證、社會醫(yī)療保險取證等，還是在健康保險、傷殘鑒定、遺產(chǎn)繼承等民事案件的訴訟中都起著重要的法律憑證作用。但有的醫(yī)生卻為一己之私隨意篡改、偽造病歷，這必將受到相應的法律制裁。
2 技術因素問題
2．1 計算機技術水平低下
      健全電子病歷系統(tǒng)，其目的是提高醫(yī)療工作效率和醫(yī)療工作質(zhì)量。但相當一部分醫(yī)生計算機基礎知識欠缺，不懂得中文打字或者中文輸入，特殊字符輸入速度較慢。使得醫(yī)生在病歷書寫這個富有思維創(chuàng)造的過程中，往往由于考慮某個文字的五筆碼或者是拼音碼而打斷思維。如此既不能提高醫(yī)療工作效率，響了醫(yī)療工作質(zhì)量。
2．2 電子病歷的安全性、隱私性及保密性
       也影病歷對醫(yī)生來說是進行診療的依據(jù)，也是保險和法律取證的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)院對病歷擁有絕對控制的權利，不能夠隨意涂改、偽造、竊取【4】。由于電子病歷在編寫上是采用計算機，病歷的更改更加靈活。雖然一些醫(yī)院的工作站每一個醫(yī)生都有自己的密碼口令，但在實際操作中所出現(xiàn)的人為因素，如實習生錄入病歷資料時常常是通過老師的密碼口令。這樣幾乎所有醫(yī)生的密碼口令都形同虛設，難免存在其他人為種種目的而隨意更改病歷的現(xiàn)象。
2．3 不能充分體現(xiàn)病歷質(zhì)量要求

       對疾病的認識，臨床住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師在各自理解程度上存在著很大的差別。因此，住院醫(yī)師的病歷需要上級醫(yī)師修改，但基于電子病歷采用word97編輯，最終只能顯示最后一次對病歷的修改，而不能顯示各級醫(yī)師診斷、鑒別診斷的全過程。
3 幾點關鍵對策
3．1 依法保護自己
        因醫(yī)療糾紛有增無減，醫(yī)生在不斷提高業(yè)務技術水平的同時還要提高對病案的法律意識。病案缺陷與醫(yī)療糾紛有著緊密聯(lián)系，會給醫(yī)生帶來直接的民事法律責任，從而應防范因法制觀念不強、法律意識淡薄而隨意更改、捏造病歷所造成的醫(yī)療糾紛或司法取證失真的情況發(fā)生。
3．2 加強電子病歷培訓
        定期由信息科舉辦計算機培訓班或講座，使醫(yī)生熟悉電子病歷的書寫質(zhì)量要求。不及格者不予上崗，且計作醫(yī)生繼續(xù)教育學分，提高醫(yī)生的積極性。
3．3 配合多種文字輸入技術

      對一些年資高的醫(yī)生，中文輸入可能比較費力。如果能利用某些方法，如語音中文識別輸入、手寫輸入、掃描儀掃描輸入等，就能夠提高工作效率。
3．4 保密措施應加強
      為保證病歷客觀性， 醫(yī)生的口令應保密。而以其他口令進入者， 只能閱讀，不能修改，這就強化了保密的性能。且要求正規(guī)操作，禁止打開多個醫(yī)生工作站窗口，避免因操作不規(guī)范而引起病歷丟失。參考南海中醫(yī)院使用電子病歷的情況， 可以選用指紋驗證身份的形式登錄，使病案資料有法律效用。系統(tǒng)還應該提供數(shù)據(jù)備份和恢復工具，保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下， 能夠得到最大限度的恢復。

3．5 健全質(zhì)控機制
        歸檔病案的終末質(zhì)控工作，對歸檔的病案根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求進行質(zhì)量監(jiān)控，再次檢查杜絕歸檔病案中存在的問題及缺陷，并通知醫(yī)護人員來病案室進行整改(在不違規(guī)的情況下)，并將終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的重要問題或缺陷與科主任進行溝通告知，使其及時掌握存在問題的情況，加強病歷歸檔前的質(zhì)量控制工作和教育工作。同時，每年對病案終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結(jié)， 在病案委員會上進行匯報，使大家了解病歷質(zhì)量存在的問題，共同制定加強及整改的有效措施，提高病歷質(zhì)量內(nèi)涵。
3．6 健全病歷質(zhì)量管理標準

       一是健全電子病歷編寫錄入質(zhì)量標準，如病案首頁填寫標準，入院記錄書寫標準，病情記錄書寫標準，手術記錄書寫標準等。健全網(wǎng)上病歷查閱制度，如病案只限本院醫(yī)生借閱，不得隨意帶出病案室，借出時應由主治醫(yī)師以上負責醫(yī)師簽名，并負責按時歸還。根據(jù)醫(yī)院實際情況，結(jié)合電子病歷特點，制定《醫(yī)生工作站操作規(guī)程》、《醫(yī)生工作站工作制度》等，以規(guī)范制度、標準規(guī)范相關人員的工作行為。
       二是健全全方位的綜合管理，從管理、方法、應用三個方面入手，嚴格落實檢查制度，逐級監(jiān)控，將質(zhì)量控制與過程管理有機結(jié)合在一起，對每個工作流程，每項操作都采取質(zhì)量監(jiān)控措施，盡可能杜絕不合格的病歷。
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