中醫(yī)運(yùn)行電子病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

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      電子病歷(Cmputer．Based Patient Record)是指計(jì)算機(jī)化的病歷。是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄、存儲(chǔ)、傳輸、整合患者有關(guān)健康或疾患診療狀況的電子信息載體，主要包括臨床資料、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像資料等內(nèi)容。電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用是現(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢(shì)l 。運(yùn)行病歷的管理是病案管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用電子病歷管理系統(tǒng)對(duì)中醫(yī)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，極大的提高了工作效率，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷，促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展，提高中醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)有特殊的意義。
1 資料與方法
1．1資料來(lái)源 應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)隨機(jī)抽查的2009年12月一2010年7月臨床各科運(yùn)行中醫(yī)電子病歷1000份，進(jìn)行
實(shí)時(shí)監(jiān)控。
1．2 參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》(疾病部分、征候部分、治法部分)、《中醫(yī)病證分類(lèi)代碼》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、中藥名稱(chēng)依照《中華人民共和國(guó)藥典》的相關(guān)部分制定_2]評(píng)分表進(jìn)行質(zhì)量控制，甲級(jí)病歷≥90分，乙級(jí)病歷71分～89分，丙級(jí)病歷≤7O分。
2 結(jié)果與分析
2．1 本組1000份病歷資料中，甲級(jí)病歷877份，乙級(jí)病歷123份，無(wú)丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)率為87．7％。其中非手術(shù)科室569份，占56．9％ ，甲級(jí)病歷503份，甲級(jí)病歷率94％；手術(shù)科室431份，占43．1％，甲級(jí)病歷347份，甲級(jí)病案率為81％ ，見(jiàn)表1。

2．2 缺陷頻率=該項(xiàng)缺陷頻次／缺陷總數(shù)，缺陷出現(xiàn)率=該項(xiàng)缺陷頻次／病案數(shù)本組病歷缺陷總數(shù)976項(xiàng)次。其中非手
術(shù)科室缺陷總數(shù)為444項(xiàng)次。手術(shù)科室缺陷(532)頻次多于內(nèi)科(444)。手術(shù)科室和非手術(shù)科室缺陷頻率分別為53．2％
與44．4％。
2．3 缺陷頻次較多的前十位項(xiàng)目見(jiàn)表2，

缺陷最多的是人院記錄，缺陷率32．6％ ，其次分別為上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病程記錄等。

2．4 中醫(yī)內(nèi)容缺陷統(tǒng)計(jì)頻次較多的前五位見(jiàn)表3，

缺陷最多的是辨證部分為84％，其次是用藥和治法分析等。

2．5 本組運(yùn)行病歷存在的缺陷
2．5．1 病程記錄不及時(shí)、內(nèi)涵質(zhì)量不高 醫(yī)師對(duì)日常病程記錄未按時(shí)完成，首次病程記錄中診斷依據(jù)及鑒別診斷過(guò)于簡(jiǎn)單，流于形式，未反映出醫(yī)師臨床診斷的基本思維能力；診療計(jì)劃重點(diǎn)不突出，病程記錄無(wú)分析或分析過(guò)于簡(jiǎn)單等，影響了病歷整體質(zhì)量。
2．5．2 上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽名 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄及手術(shù)記錄等未及時(shí)進(jìn)行修改并簽名確認(rèn)。
2．5．3 內(nèi)容不完整 如知情同意疏漏、缺項(xiàng)如不填日期、無(wú)醫(yī)師或患者簽名；自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、貴重材料漏簽名等；病人放棄治療、自動(dòng)出院、危重病情的交代等告知不充分或無(wú)患方簽字確認(rèn)；醫(yī)患溝通記錄溝通要點(diǎn)過(guò)簡(jiǎn)、未記錄患方意見(jiàn)等，造成知情同意書(shū)有名無(wú)實(shí)，給可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下隱患_3 J。
2．5．4 圍手術(shù)期的問(wèn)題中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知及必要的應(yīng)對(duì)措施不充分，術(shù)前缺術(shù)者查看患者的病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天無(wú)病程記錄，術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師不完整，手書(shū)記錄不及時(shí)完成等。

2．5．5 中醫(yī)內(nèi)涵缺陷辨病辨證依據(jù)是整個(gè)中醫(yī)病歷的精華所在，是四診摘要與辨證的濃縮結(jié)合，要求有病因、病位、病機(jī)、舌脈象、標(biāo)本緩急的辨證，最后有辨證結(jié)論。發(fā)現(xiàn)辨病辨證依據(jù)、辨證分型千篇一律，大多套用模版或照抄教科書(shū)，缺乏針對(duì)性。病程記錄中辨證與治則不符，治則與治法不符，方藥與治法不符，或缺理、少法、無(wú)方、用藥雜亂，或前后矛盾，或有證無(wú)型，或有型無(wú)證，錯(cuò)漏百出，醫(yī)院重視發(fā)展臨床中醫(yī)特色建設(shè)，但是在病歷中對(duì)中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)沒(méi)有反應(yīng)出來(lái)，重視用藥，不重視中醫(yī)理法方藥完整理論體系協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
2．5．6 拷貝問(wèn)題計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病案減輕了臨床醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，但隨之而來(lái)的拷貝病歷已成為一大隱患，所寫(xiě)病案缺乏真實(shí)性、可靠性，不僅給醫(yī)療工作帶來(lái)隱患，也使存檔的病案失去利用價(jià)值。
3 討論
3．1 重視病案中中醫(yī)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)與監(jiān)控通過(guò)每個(gè)案例的完整書(shū)寫(xiě)和辨證分析，理法方藥協(xié)調(diào)一致，使中醫(yī)病案能從
真正意義上體現(xiàn)中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展和臨床學(xué)生中醫(yī)基本功的培養(yǎng)有特殊的意義。
3．2 抓薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控病案是醫(yī)務(wù)人員客觀、真實(shí)、完整記錄患者診療過(guò)程的重要文件，病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響病案質(zhì)量。加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理具有十分重要的意義，將存在的隱患及時(shí)解決，對(duì)于保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展具有舉足輕重的作用¨4 J。
3．3 加強(qiáng)病案的實(shí)時(shí)監(jiān)控用電子病歷管理系統(tǒng)在網(wǎng)上對(duì)病案動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控，節(jié)省了大量的人力物力，提高了工作效
率，將檢查出的問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)事醫(yī)師，以確保醫(yī)師及時(shí)知曉病歷書(shū)寫(xiě)中存在的缺陷，并督促改進(jìn)，避免再次發(fā)生類(lèi)似的缺陷。
3．4 建立強(qiáng)有力的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)有問(wèn)題的在疏導(dǎo)教育的基礎(chǔ)上視情況輔以適當(dāng)?shù)膽土P，評(píng)分納入科室績(jī)效考核體系中，目的獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，逐步建立良性循環(huán)，有效的調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，一定程度上提高提高醫(yī)療質(zhì)量。
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