護理電子病歷的設(shè)計和質(zhì)量控制

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      護理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分，不僅反映了護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量乃至管理水平]。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院使用不斷深化，護理資料電子化日益增多，對護理電子病歷實施中質(zhì)量控制也日益重視。本院于2007年起推行護理電子病歷，重視質(zhì)量控制，效果明顯?，F(xiàn)報告如下。
1 護理電子病歷的主要功能設(shè)計
1．1 續(xù)打功能電子護理記錄單遇到新增內(nèi)容，可選擇文檔續(xù)打功能進行補充，從而保證記錄的完整性及有效性。
1．2 自動化功能體溫、脈搏、呼吸信息按病歷書寫規(guī)范要求，分時間段錄入及集中輸入模式，計算機能自動繪制、自動匯總統(tǒng)計。對時間性體溫、每周1次的血壓和體重、按護理級別的護理病情記錄時限和頻率等設(shè)置了自動提醒功能。
1．3 查詢功能醫(yī)護人員可通過護理電子病歷隨時查詢管轄患者的病史、入院錄、病程記錄和醫(yī)技檢驗結(jié)果信息，充分共享醫(yī)療信息。護理部利用護理電子病歷的質(zhì)量控制功能，抽查各病區(qū)的病歷，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，提高完成病歷記錄的及時性，也可獲取護士添加或修改內(nèi)容的痕跡，并和原記錄進行對比了解，提出審批意見，提高護理人員病歷書寫的嚴謹性；護理人員也可以通過質(zhì)量控制查看到已按時完成、未按時完成、已超時完成等各項病歷內(nèi)容，便于做好自我監(jiān)控。

1．4 權(quán)限控制及模板功能電子病歷操作權(quán)限控制原則為上級對下級的病歷記錄可修改，同級醫(yī)護人員記錄的內(nèi)容不能相互修改。通過權(quán)限控制，不但能有效地避免他人誤修病歷內(nèi)容，而且還可以讓上級護士及時修正下級護士記錄的錯誤內(nèi)容。各科根據(jù)各科疾病譜制定護理記錄框架及范本作為模板，書寫護理病歷時可導(dǎo)入相應(yīng)的模板，進行部分修改后即可完成此項病歷內(nèi)容的記錄。
2 護理電子病歷的質(zhì)量控制
2．1 實施前準備護理部與信息科協(xié)作，分層次對全體護理人員進行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《護理電子病歷書寫規(guī)范》、《環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量評價辦法》等，使護士掌握護理電子病歷的操作技能；在開發(fā)和應(yīng)用中提出質(zhì)量管理意見，以進一步完善護理電子病歷錄入、輸出模式及護理病歷模板的制定；組織護士學(xué)習(xí)《中華人民共和國電子簽名法》I2]、《醫(yī)療事故處理條例》，明確護理電子病歷的法律地位，從而提高工作責任心。
2．2 實施過程的質(zhì)量控制建立院質(zhì)控小組一科護士長一科室質(zhì)控護士三級質(zhì)控網(wǎng)，對護理記錄進行質(zhì)量控制。質(zhì)控小組人員包括護理部主任、副主任及科護士長等，質(zhì)控小組對科護士長的考核注意交叉性。
2．2．1 護理電子病歷的科室質(zhì)量控制科室質(zhì)控護士負責對每位住院患者的基本信息進行再次審核，以保證患者信息的正確性。護理部定期舉辦優(yōu)秀護理病歷質(zhì)量評選，以調(diào)動全體護理人員提高護理電子病歷質(zhì)量的積極性。
2．2．2 護理電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制科護士長通過電腦實時監(jiān)控系統(tǒng)，進行護理病歷書寫時限和書寫內(nèi)容的實時監(jiān)控，如人院護理病歷書寫是否在24 h內(nèi)完成、首次護理記錄是否在當班內(nèi)完成。質(zhì)控小組檢查科護士長對首次入院護理評估是否在48 h之內(nèi)審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，糾正偏差，以保證動態(tài)信息質(zhì)量。
2．2．3 護理電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控評分方法質(zhì)控小組每月統(tǒng)計各科室護理電子病歷按時完成情況及護理病歷綜合質(zhì)量得分，利用質(zhì)量控制功能可以查閱并打印任意科室任意月份的出院病歷不合格情況；以質(zhì)量統(tǒng)計查閱全院各科室任意時間段分項目不合格的數(shù)字統(tǒng)計，并達到點擊任意項目即可了解缺陷的內(nèi)容，從而使護理病歷書寫質(zhì)控更加完善，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷經(jīng)核對后及時在網(wǎng)上公示或在護理質(zhì)量會議上反饋，讓護理人員認識到工作中的不足并及時改進。
3 結(jié)果
      實施護理電子病歷質(zhì)量控制后，護理病歷書寫質(zhì)量平均分由2006年的93．6分提高到2007年的97．5分。

4 小結(jié)
       實施護理電子病歷，有效提高了護士的病歷書寫效率一，但護理電子病歷實施過程如不重視質(zhì)量控制，易出現(xiàn)新問題。為此，管理中發(fā)揮質(zhì)控機構(gòu)的作用，建立院質(zhì)控小組一科護士長一科室質(zhì)控護士三級質(zhì)控網(wǎng)，對護理記錄進行層層把關(guān)，使護理書寫缺陷遏制在護理記錄形成過程中]，從而提高了護理病歷書寫質(zhì)量，推廣了護理電子病歷的實施。
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