醫(yī)生與電子病歷

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   電子病歷(EMR)是將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，提供電子儲(chǔ)存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷是醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化的必然產(chǎn)物。我院自1999年全面實(shí)施“軍字一號(hào)”工程以來(lái)，已在全院實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理。“醫(yī)生工作站”及其電子病歷模式是“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”的重要組成部分之一。醫(yī)生一改往日的書寫工作，開藥、下醫(yī)囑、記病歷、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的申請(qǐng)查詢等均由微機(jī)來(lái)完成;其中，電子病歷給醫(yī)生工作帶來(lái)的影響之大，前所未見。

1 電子病歷與患者關(guān)系
    病人入我院診療過(guò)程的開始便新建與之相應(yīng)的電子病歷。病人的ID號(hào)(身份登記與住院號(hào))一經(jīng)確立后，便是醫(yī)囑執(zhí)行、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、結(jié)果查詢、費(fèi)用情況查詢的唯一依據(jù)(電子病歷程序啟動(dòng)命令)；加之，患者的病歷記錄構(gòu)成一份完整、專一的電子病歷。即使病人出院或死亡，此份病歷仍可借助磁盤或光盤存檔，且查詢方便、提調(diào)準(zhǔn)確。另在電腦網(wǎng)絡(luò)上，院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理部門可隨時(shí)檢查各方面的工作；也可隨時(shí)滿足患者提出的查閱費(fèi)用明細(xì)要求，有效地杜絕亂開處方現(xiàn)象，減少了醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛，起到了良好的雙重監(jiān)督作用。簡(jiǎn)而言之，電子病歷更加方便了患者。

2 電子病歷與醫(yī)生工作
  我院醫(yī)生一致認(rèn)為：電子病歷的最大優(yōu)勢(shì)是方便醫(yī)生工作。除具有傳統(tǒng)手寫病歷的所有優(yōu)點(diǎn)之外，電子病歷以下特點(diǎn)表現(xiàn)尤為突出;而且，某些方面是手工病歷無(wú)法比擬的。
①科學(xué)性:電子病歷是將現(xiàn)代化數(shù)據(jù)處理手段應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐工作之中，其完善程度已在發(fā)達(dá)國(guó)家之中得以體現(xiàn)。香港地區(qū)此方面中文系統(tǒng)的研究應(yīng)用已在國(guó)際上領(lǐng)先。隨著數(shù)字化的更新?lián)Q代，電子病歷的科學(xué)含量也將不斷提高，醫(yī)生工作從方式方法上將更加科學(xué)、更具優(yōu)勢(shì)。
②規(guī)范性:由于微機(jī)本身的特性，電子病歷更易標(biāo)準(zhǔn)化、模式化、病歷格式、專業(yè)術(shù)語(yǔ)、交流方式等通過(guò)電腦語(yǔ)言的應(yīng)用，明顯方便了閱讀、會(huì)診、檢查等工作。各?？撇v摸板的建立，充分的體現(xiàn)出病歷的簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、條理分明等特點(diǎn)。另對(duì)于遠(yuǎn)程會(huì)診這一新生事物來(lái)說(shuō)，電子病歷的規(guī)范化尤為重要，是不同地區(qū)學(xué)術(shù)交流的新興手段。醫(yī)院本身的醫(yī)療質(zhì)量、統(tǒng)一管理和學(xué)術(shù)水平也因此在短時(shí)間內(nèi)極大地得到提高。
③快捷性:院內(nèi)局部網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用后，醫(yī)生可以隨時(shí)檢索病人信息、往次病歷，迅速、準(zhǔn)確地判斷病情，縮短了診治時(shí)間。對(duì)于疑難雜癥可在網(wǎng)上學(xué)習(xí)病歷或通過(guò)Internet進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診得以解答。隨著部隊(duì)醫(yī)療新體制的建立及地方醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，可隨時(shí)攜帶的電腦筆記本和用光盤制作的健康檔案將在急救過(guò)程中作用非凡，為生命的搶救燕得了寶貴的時(shí)間。
④完整性:電子病歷的內(nèi)容，影像圖片(心電圖、B超、內(nèi)鏡、X線、CT、MRI等)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全過(guò)程(X線透視、生命體征監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖等)均可在電子病歷上得到原始體現(xiàn)。對(duì)于通過(guò)Internet網(wǎng)上的異地會(huì)診來(lái)說(shuō)，電子病歷的完整性是必備條件。
⑤科研性:病歷的科研性已有共識(shí);但電子病歷在科研方面還有如下優(yōu)勢(shì):方便的檢索、輕松的統(tǒng)計(jì)、先進(jìn)的管理和資源的共享。信息檢索的模糊查詢和簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)分析不必要求很高的專業(yè)水準(zhǔn)。網(wǎng)上科研病歷檢索方便快捷，利用微機(jī)來(lái)管理病人登記、用藥分類和教學(xué)計(jì)劃較原先更顯自如。從而，在根本上改變了落后的資料管理。隨著部隊(duì)系統(tǒng)和各大醫(yī)院間的聯(lián)網(wǎng)使得醫(yī)學(xué)資源得到共享，網(wǎng)上的交流跨越地區(qū)、跨越國(guó)界。因此，醫(yī)生明顯感覺到了醫(yī)療水平和診治效果的迅速提高。

3 電子病歷的未來(lái)展望
   電子病歷在我院“軍字一號(hào)”工程的“醫(yī)生工作站”應(yīng)用以后，收效頗大。絕大部分醫(yī)生經(jīng)20~30天的短期培訓(xùn)后能迅速上崗，電腦操作水平也在應(yīng)用中提高較快。這已證實(shí)了電子病歷的實(shí)用性和可靠性。

    相信在不久的將來(lái)，電子病歷的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。當(dāng)然，由于電子病歷的深人應(yīng)用，不僅涉及計(jì)算機(jī)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；同時(shí)，還將引人一些醫(yī)學(xué)管理、醫(yī)學(xué)法律等邊緣學(xué)科。各地系統(tǒng)環(huán)境和版本的不統(tǒng)一等問(wèn)題仍需有關(guān)醫(yī)院管理部門和計(jì)算機(jī)專業(yè)人員繼續(xù)深人研究。

參考文獻(xiàn)
[1]劉亞玲，王力平。病案管理的必由之路-電子病歷[J].中國(guó)醫(yī)院管理，1999,19(3):222-223
[2]李彬，使用徽機(jī)管理，增強(qiáng)服務(wù)功能[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理1999，15(3):221一222