電子病歷存儲歸檔方法及優(yōu)勢分析

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        電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，并超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等功能。目前我國絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用的是計算機化管理的病案，即將醫(yī)療護理文書在醫(yī)護工作站上書寫、錄入、生成，在患者出院時集中打印、手工簽名、存檔。這種情況與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷沒有本質(zhì)區(qū)別，只能算作病歷的電子版。而真正意義上的電子病歷是實現(xiàn)電子化存儲，不再輸出紙質(zhì)病歷。病歷電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢，也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標志之引。我院自2007年5月開始，在完善臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，開發(fā)應用了電子病歷歸檔系統(tǒng)，全面推行了電子病歷無紙化存儲工作，取得了明顯的成效，對護理工作產(chǎn)生了積極的影響。現(xiàn)介紹如下。
1 電子病歷存儲歸檔方法
1．1 分別歸檔電子病歷存儲采用虛擬打印技術(shù)，利用各業(yè)務系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印接口，將患者的病案資料從各系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按ID號集中存儲于電子病歷歸檔服務器中。改變了傳統(tǒng)上在患者出院后將病歷集中打印、整理、裝訂、上架的工作模式。
1．1．1 輔臨科室的檢查、檢驗項目在執(zhí)行醫(yī)囑后將檢驗結(jié)果、檢查報告通過醫(yī)學影像歸檔與傳輸系統(tǒng)傳送回醫(yī)生工作站實現(xiàn)歸檔；麻醉師通過手術(shù)信息管理系統(tǒng)完成麻醉記錄后實時歸檔。
1．1．2 經(jīng)治醫(yī)生在患者出院當日完成出院記錄，審核全部病程，填寫病案首頁后虛擬打印，完成歸檔。
1．1．3 護理文員接到出院醫(yī)囑后停止全部長期醫(yī)囑、書寫護理記錄(出院小結(jié))，將長期、I臨時醫(yī)囑單、體溫單、生命體征觀察單、護理記錄等護理資料進行虛擬打印，完成歸檔。
1．2 提交存儲在電子病歷歸檔系統(tǒng)由護理文員審核以上歸檔的電子病歷是否齊全，如有缺項及時提醒各關(guān)口及時補齊，如有重復項目選擇“不通過”去掉。審核無誤后提取生成“電子病歷登記卡”，明確該患者病歷的內(nèi)容及頁數(shù)，然后與其他病歷一并“提交”，系統(tǒng)自動傳至服務器得以存儲。
2 病歷電子化存儲管理的優(yōu)勢分析
2．1 節(jié)省了時間，提高了工作效率病歷電子化存儲前辦理出院時需將體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等文書逐一打印，遇有多人出院或打印機故障時，患者或家屬要等候較長時間，常常引發(fā)護患矛盾。實施電子化存儲后只需鼠標輕輕一點，即刻完成，辦理出院的時間明顯縮短，特別對住院時間長、病歷頁數(shù)多的復雜病歷優(yōu)勢更突出，大大提高了醫(yī)護人員的工作效率，縮短了患者辦理手續(xù)的等待時間，由此引發(fā)的矛盾迎刃而解。
2．2 有效提高病案傳輸與運轉(zhuǎn)中的安全性無紙化存儲使病案的管理更安全，歸檔后的病歷采用權(quán)限控制、硬件密鑰等安全技術(shù)，能更有效地控制病歷的修改和打印。電子病歷由不同的醫(yī)護技人員在不同時間完成，具有法律效力，不能隨意更改、打印，因此根據(jù)工作人員不同等級、不同專業(yè)，通過硬件密鑰(KEY)設(shè)置不同的權(quán)限，病歷的歸檔、提交、查詢均需使用KEY來驗證身份。病歷提交后科室人員不能自行修改，只能瀏覽、輸出加帶水印的電子病歷，加帶水印的病歷不具法律效應；確需修改時須嚴格審批手續(xù)，系統(tǒng)也將記錄修改痕跡。如患方確需打印病歷，由具有打印權(quán)限的病案管理人員核實身份后統(tǒng)一打印，系統(tǒng)將自動記錄打印次數(shù)、時間與操作者。
2．3 節(jié)約了成本，減少浪費無紙化存儲可減少大量的紙張、打印器材消耗及維修的成本支出，同時減少對紙質(zhì)病歷存儲所需的空間及維護費用。
2．4 提供便捷的病案檢索方式紙質(zhì)病案存儲必須先通過查找索引，找到患者的住院號，然后搬運病歷進行翻閱，難以查找；電子化存儲使患者查詢與打印出院病歷變得非常便捷，只需提供患者的姓名、住院號、住院時間、出院時間、出院診斷等任一檢索條件即可快速定位到所需病歷。
2．5 實現(xiàn)信息資源共享，增加患者直接護理時數(shù)直接護理時數(shù)是每日護理患者所需的時間，直接護
理時數(shù)的多少充分體現(xiàn)護理是否到位，直接影響護理服務效果【5】。病歷電子化存儲充分顯示了數(shù)字化醫(yī)院的高效、快捷，護理人員從過去的打印、整理等繁瑣的事務中解脫出來，減少了非技術(shù)工作占用護士勞動的時間，將更多的時間、體力、精力用于對患者的整體護理中，從根本上實現(xiàn)了“把時間還給護士，把護士還給患者”【6】。
2．6 適應新模式，改變護理文書質(zhì)控方法電子病歷存儲新模式對護理文書的質(zhì)量控制提出了新的要求。在未實行電子化存儲之前，病歷的監(jiān)控以送交病案室前護士長進行終末監(jiān)控為主，隨著電子存儲工作的實施，病歷歸檔后不能進行修改，護理文書質(zhì)量的監(jiān)控重點必須前移到辦理出院前，由環(huán)節(jié)控制代替終末控制。在護理病歷形成過程中尤其強調(diào)護士的自查自評和護士長的審查，從而減少護理文書帶著問題歸檔【8】。
2．7 縮短病歷歸檔時間，方便患者打印隨著醫(yī)療改革的發(fā)展，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險及其他險種的患者逐漸增多，患者在出院報銷費用時均需提供住院病歷。在病歷電子化存儲的基礎(chǔ)上，我院將病歷的歸檔時限由原來的3 d縮短為1 d，使患者在出院當日便可取得病歷，解決了患者往返醫(yī)院的不便，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念。
2．8 病歷公開得以實現(xiàn)，使醫(yī)療過程公開透明在電子病歷歸檔存儲的基礎(chǔ)上，我院實行了病歷公開制度?；颊邞{IC卡在醫(yī)院內(nèi)任一觸摸屏上可隨時查詢?nèi)侩娮硬v內(nèi)容，醫(yī)療過程公開透明?；颊邊⑴c監(jiān)督，有效督促醫(yī)生護士及時、客觀、真實地記錄醫(yī)療過程中所有的醫(yī)療活動。
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【本文編輯：江霞】