電子病歷存儲(chǔ)模式下的護(hù)理工作流程重組

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1電子病歷存儲(chǔ)的方法及意義
1．1 存儲(chǔ)方法電子病歷存儲(chǔ)改變患者出院后醫(yī)院傳統(tǒng)的工作模式，不再輸出紙質(zhì)病歷，出院病歷只保留需手工簽名部分，其余均采用虛擬打印技術(shù)，利用現(xiàn)有醫(yī)生、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、影像信息系統(tǒng)(PACS)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過(guò)虛擬打印接口，將患者的病案資料從各系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按ID號(hào)集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔服務(wù)器中。
1．2 存儲(chǔ)意義
1．2．1 提高效率：電子化存儲(chǔ)后辦理出院的時(shí)間明顯縮短，對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、病歷頁(yè)數(shù)多的復(fù)雜病歷優(yōu)勢(shì)更突出，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，減少了患者等待時(shí)間。
1．2．2 方便檢索：紙質(zhì)病案翻閱、查找困難。電子化存儲(chǔ)使患者查詢(xún)與打印出院病歷變得非常便捷，只需提供患者的姓名、住院號(hào)、住院時(shí)間、出院時(shí)間、出院診斷、主治醫(yī)生等任一檢索條件即可快速定位到所需病歷。
1．2．3 安全性好：歸檔后的病歷通過(guò)采用權(quán)限控制、硬件密鑰(KEY)等安全技術(shù)，能更有效地控制病歷的修改和打印。
1．2．4 節(jié)約成本：無(wú)紙化存儲(chǔ)可節(jié)約大量的紙張、打印器材的成本支出，同時(shí)可節(jié)約存儲(chǔ)空間及相關(guān)維修費(fèi)用。
2 護(hù)理工作流程重組
2．1 紙質(zhì)病歷保管以往在院病歷由護(hù)士統(tǒng)一放置保管，為防止丟失、破壞，有時(shí)甚至加鎖，給查看臨床資料帶來(lái)許多不便。電子病歷實(shí)現(xiàn)了資源共享，患者的相關(guān)資料可隨時(shí)在網(wǎng)上調(diào)閱查詢(xún)，現(xiàn)存紙質(zhì)病歷由醫(yī)生、護(hù)士分別妥善保管，分類(lèi)放黃。需患者及家屬簽字的文書(shū)，包括手術(shù)同意書(shū)、特殊診療同意書(shū)、介入治療同意書(shū)、放化療同意書(shū)、委托授權(quán)書(shū)、危重患者終止治療志愿書(shū)、拒絕搶救(治療、檢查)志愿書(shū)、尸體解剖同意書(shū)、輸血同意書(shū)、病重(危)通知、死亡通知書(shū)、參保人員自費(fèi)項(xiàng)目簽字表等由經(jīng)治醫(yī)生打印、簽字后自行集中保存；手術(shù)器械合格書(shū)條形碼在術(shù)后由醫(yī)生粘貼于手術(shù)知情同意書(shū)的背面保存。臨時(shí)醫(yī)囑單、麻醉同意書(shū)、參保人員各類(lèi)審批表、患者住院通知單、配血單、輸血單等由護(hù)理文員按床號(hào)集中保管。
2．2 電子病歷歸檔護(hù)理文員接到出院醫(yī)囑后，首先停止全部長(zhǎng)期醫(yī)囑，檢查醫(yī)囑單、體溫單、生命體征觀(guān)察單、護(hù)理記錄(入院評(píng)估記錄、一般患者記錄、危重患者記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出入量記錄)等內(nèi)容是否完整、有無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)誤，并由護(hù)士長(zhǎng)或分管文書(shū)的主管護(hù)士進(jìn)行再次檢查、核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后將其虛擬打印，完成歸檔。同時(shí)護(hù)理文
員審核經(jīng)治醫(yī)生歸檔的全部病程記錄、麻醉師歸檔的麻醉記錄單、各承檢科室歸檔的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等電子病歷是否齊全，無(wú)誤后“提交”，系統(tǒng)自動(dòng)傳至服務(wù)器。
2．3 紙質(zhì)病歷歸檔醫(yī)生在下達(dá)出院醫(yī)囑的同時(shí)將該患者的紙質(zhì)病案交護(hù)理文員，為防止丟失，明確責(zé)任，要求在“紙質(zhì)病歷資料交接表”上標(biāo)注并簽字。護(hù)理文員整理所有紙質(zhì)病歷，在系統(tǒng)的紙質(zhì)歸檔窗口，選擇、填寫(xiě)該患者各項(xiàng)目紙張病歷數(shù)，并保存歸檔。系統(tǒng)自動(dòng)生成“病案登記卡”，記錄電子病歷、紙質(zhì)病歷的相關(guān)內(nèi)容、頁(yè)數(shù)，打印、簽字后與紙質(zhì)病歷一同送交病案室。
3 電子病歷授權(quán)管理和質(zhì)量控制
3．1 授權(quán)管理電子病歷是由不同人員在不同時(shí)間完成，不能隨意更改、打印，因此根據(jù)工作人員級(jí)別、工作性質(zhì)，通過(guò)KEY設(shè)置不同的權(quán)限，病歷的歸檔、提交、查詢(xún)均需驗(yàn)證身份。出院病歷的打印由病案管理人員統(tǒng)一管理，打印權(quán)限除在系統(tǒng)中授權(quán)外，還必須通過(guò)KEY進(jìn)行身份驗(yàn)證。如患方打印需核實(shí)、登記身份后予以辦理。系統(tǒng)將記錄打印次數(shù)、時(shí)間與操作者。病歷提交后科室人員不能自行修改，只能瀏覽、輸出加帶水印的電子病歷，確需修改時(shí)須嚴(yán)格審批手續(xù)，系統(tǒng)也將記錄修改痕跡。
3．2 質(zhì)量控制電子病歷存儲(chǔ)模式對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制提出了新的要求。病歷歸檔后不能修改，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的監(jiān)控重點(diǎn)必須前移到辦理出院前，由環(huán)節(jié)控制代替終末控制，建立“個(gè)人、科室、醫(yī)院”三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系，確保護(hù)理電子病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。
3．2．1 責(zé)任人自我控制：從護(hù)理文書(shū)的源頭著手，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書(shū)規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等核心制度的培訓(xùn)與考核，盡可能減少缺陷病歷的產(chǎn)生。使用PDA進(jìn)行床邊生命體征采集、錄入要求及時(shí)、準(zhǔn)確；書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)要求客觀(guān)、真實(shí)、全面、規(guī)范；在轉(zhuǎn)抄處理醫(yī)囑時(shí)切實(shí)落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度，對(duì)不合格醫(yī)囑及時(shí)反饋、修改。承擔(dān)電子病歷歸檔審核工作的護(hù)理文員還需要掌握病歷的組成、審核提交方法，避免造成病歷不完整或重復(fù)。

3．2．2 科室內(nèi)部控制：科室內(nèi)部采用下一班對(duì)上一班、夜班對(duì)日間、護(hù)理文員對(duì)夜間的醫(yī)囑處理、記錄書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行核對(duì)檢查的控制方法，環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)督；成立科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，由專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、表達(dá)能力強(qiáng)的2或3名護(hù)士組成，分別負(fù)責(zé)生命體征類(lèi)、醫(yī)囑類(lèi)、護(hù)理記錄類(lèi)(每月輪換1次)的監(jiān)控，每周至少檢查2次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、整改；護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)對(duì)病危、病重、大手術(shù)、病情有特殊變化等病情復(fù)雜、護(hù)理措施多的病歷進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)出院病歷進(jìn)行把關(guān)，防止問(wèn)題病歷歸人系統(tǒng)。
3．2．3 醫(yī)院質(zhì)監(jiān)組控制：醫(yī)院建立由高年資護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)外科總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部助理員組成的專(zhuān)職護(hù)理文書(shū)質(zhì)監(jiān)組，進(jìn)行網(wǎng)上時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每月每個(gè)病區(qū)抽查5份病歷，其中危重病歷2份，住院7 d以上的一般病歷3份，對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并到患者床前核實(shí)相關(guān)護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

3．2．4 患者監(jiān)督：我院實(shí)行了病歷公開(kāi)制度，患者憑Ic卡在觸摸屏上可隨時(shí)查詢(xún)?nèi)侩娮硬v內(nèi)容，有效督促護(hù)士及時(shí)、客觀(guān)、真實(shí)地記錄醫(yī)療過(guò)程中所發(fā)生的內(nèi)容。
3．2．5 建立定期講評(píng)分析制度：護(hù)理部每季、科室每月對(duì)質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行講評(píng)分析，將優(yōu)秀病歷和缺陷病歷進(jìn)行展評(píng)，另外科室每月還組織全科人員進(jìn)行典型病歷討論，以提高護(hù)士的書(shū)寫(xiě)能力。
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                                                                                                                                       (收稿時(shí)間：2008-09·1 1)