淺談電子病歷及其實(shí)施的相關(guān)技術(shù)問(wèn)題

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     電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的大力推進(jìn)，電子病歷己經(jīng)在醫(yī)療系統(tǒng)開始推
行。電子病歷是相對(duì)于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷而言的，是利用信息技術(shù)所形成的病歷。電子病歷是使用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、網(wǎng)
絡(luò)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化病人醫(yī)療記錄，它反映了患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，儲(chǔ)存了患者全部的醫(yī)
療信息，包括患者紙張病歷的醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查結(jié)果、影像資料、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等內(nèi)容。電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療水平。它對(duì)于減輕醫(yī)生的作業(yè)強(qiáng)度、降低醫(yī)院管理成本有明顯的作用。
電子病歷的推廣，也使得醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實(shí)。只有經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的信息才能被交流和利用。因此，在
制作電子病歷文本格式和數(shù)據(jù)格式的過(guò)程中，應(yīng)注意采納國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際疾病分類(ICD)等。暫時(shí)沒有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)
的，國(guó)內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推廣應(yīng)用，為今后國(guó)際化統(tǒng)一奠定良好的基礎(chǔ)。
電子病歷的結(jié)構(gòu)
    病歷是一個(gè)人的健康歷史。它的內(nèi)容種類有很多、各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果： 首頁(yè)、醫(yī)囑、病程記錄信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個(gè)就診環(huán)節(jié)或多個(gè)不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫(kù)方式存儲(chǔ)，也有文件方式存儲(chǔ)。在計(jì)算機(jī)內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時(shí)間順序有機(jī)地組成一個(gè)整體，需要建立病歷的描述結(jié)構(gòu)，或者說(shuō)電子病歷的數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。
電子病歷的安全性、隱私性及保密性
    電子病歷對(duì)病人來(lái)說(shuō)，是診療過(guò)程的全部記錄和總結(jié)；對(duì)醫(yī)生是進(jìn)行正確診斷、選擇治療的科學(xué)依據(jù)；對(duì)醫(yī)院和
社會(huì)是教學(xué)、科研、保險(xiǎn)和法律的重要資料。病人信息也是病人個(gè)人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。包括制作、使用時(shí)間和權(quán)限的安全、存儲(chǔ)技術(shù)和系統(tǒng)故障時(shí)的安全、防范技術(shù)措施等。目前多采用的加
密技術(shù)主要還是明文密碼的加密和驗(yàn)證，這就應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱輸入、修改的分級(jí)授權(quán)機(jī)制，最大
限度地保證電子病歷的安全性。此外，還需要制定相應(yīng)的政策和制度用以保護(hù)計(jì)算機(jī)內(nèi)臨床資料的保密性和病人
隱私權(quán)。同時(shí)對(duì)一些重要的操作要進(jìn)行追蹤記錄，這就能有效地保證電子病歷的真實(shí)性和合法化。
電子病歷的存儲(chǔ)體系及備份
      毫無(wú)疑問(wèn)，病歷信息需要長(zhǎng)期保存，但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息都長(zhǎng)期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病
歷系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)病人信息的長(zhǎng)期保存，而且在發(fā)生故障時(shí)，病人的信息都不能丟失，在需要時(shí)還要能提取出來(lái)。
以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。對(duì)過(guò)期病人的病歷，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔；對(duì)需要提取的病歷，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工
具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀態(tài)?？梢酝ㄟ^(guò)在網(wǎng)絡(luò)中心配備多個(gè)數(shù)據(jù)備份服務(wù)器，以便于解決病人大量
的信息存儲(chǔ)和備份。

建立醫(yī)生工作站 

    系統(tǒng)病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī)生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設(shè)計(jì)醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑、申請(qǐng)檢查檢驗(yàn)，同時(shí)能夠檢索病歷、閱讀病歷內(nèi)容。由于病歷涉及的信息及功能集成的框架， 通過(guò)該框架， 對(duì)各種信息的解釋能夠以相對(duì)獨(dú)立的方式進(jìn)行， 又可以將信息與功能集成到一起，從而便于醫(yī)生工作站的擴(kuò)充，自動(dòng)適應(yīng)未來(lái)新功能。醫(yī)生工作站另外一個(gè)重要問(wèn)題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，減輕臨床醫(yī)生書寫病歷的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過(guò)程。模板及詞庫(kù)輔助錄入方法，是輔助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共或半自動(dòng)提取詞庫(kù)。另一個(gè)很有發(fā)展前途的輸入方法是語(yǔ)音輸入，目前該技術(shù)己趨向于實(shí)用，在醫(yī)學(xué)專門領(lǐng)域有望達(dá)到實(shí)用化。
電子病歷數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)化
     必須具備符合Internet標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷閱讀。電子病歷一開始就和網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，只有通過(guò)網(wǎng)絡(luò)才能充分發(fā)揮
電子病歷的資源共享，同時(shí)滿足遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的全面需求。為了提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的病歷閱讀工具，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)上病歷閱讀，
可以使用Internet的www 技術(shù)，提供病歷閱讀手段。該工具能將數(shù)據(jù)庫(kù)以及文件中存放的各類病人信息轉(zhuǎn)換
為HTML格式，以一體化的形式供用戶查閱。或利用國(guó)際統(tǒng)一健康醫(yī)療電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，使各類信息交換轉(zhuǎn)換為
統(tǒng)一格式上網(wǎng)交換。例如醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)統(tǒng)一使用國(guó)際通用的DICOM影像數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等。病歷數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)與方法電子病歷的優(yōu)勢(shì)之一是便于國(guó)際、國(guó)內(nèi)間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂國(guó)際、國(guó)內(nèi)病歷信息交換
格式，提供轉(zhuǎn)換手段，可以將病歷信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的交換格式在網(wǎng)絡(luò)上傳輸或存入可移動(dòng)媒體，反之亦然。與上述工
作相關(guān)的是需要制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這方面的工作需要國(guó)家有關(guān)部門的積極組織，需要信息技術(shù)人員、臨床工
作者、醫(yī)院管理工作者合作完成。最后需要說(shuō)明的是，關(guān)于電子病歷系統(tǒng)究竟應(yīng)該包括哪些功能目前還缺乏統(tǒng)一的定義，電子病歷是一個(gè)繼續(xù)發(fā)展的概念，相關(guān)的研究?jī)?nèi)容將會(huì)隨之發(fā)展和深入。目前，實(shí)現(xiàn)電子病歷的軟硬件技術(shù)己經(jīng)具備，盡管實(shí)現(xiàn)完善的電子病歷系統(tǒng)可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
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3 李韶斌，黃谷子．?dāng)?shù)字化醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)【『1l中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2009，1(6)：62—68