電子病歷檔案系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)

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1 引言
         病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片資料的總和(簡稱病案) 傳統(tǒng)病歷檔案以手工書寫、紙質儲存，病歷檔案信息的服務方式也僅是在醫(yī)療機構的病案室提供資料檢索和借閱。這種方式受到時間和地域空間方面的很大制約，社會公共成本高、利用效能低。為此，我院與廣州麥德醫(yī)像科技有限公司合作，研究開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)(見圖1)。
2 系統(tǒng)主要功能特點
   電子病歷檔案(EMR)也稱計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的患者記錄(CPR)。它是用電子設備來記錄、保存、 管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄， 內容包括且不限于手寫紙質病歷的所有信息，并可提供相關服務。電子病歷檔案系統(tǒng)可分為門(急)診電子病歷檔案和住院電子病歷檔案。
2．1以病人為中心的設計   系統(tǒng)將醫(yī)護人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關注病人的診療，將更多時間用于分析、診斷。系統(tǒng)詳細記錄病人相關信息和診療信息，便于醫(yī)護人員根據(jù)需要快速；隹確查閱。
2．2結構化的病歷模板系統(tǒng)  通過計算機結構化的處理，對各種病歷數(shù)據(jù)進行原子化保存， 即將病人每一項癥狀、體征、檢驗結果等分別保存， 為今后的統(tǒng)計查詢提供幫助。系統(tǒng)設計了大量的表格式病歷模板，按照人體系統(tǒng)和臨床?？七M行分類。用戶可依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內容進行相應調整。系統(tǒng)提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求，并可將病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時保存，確保病歷數(shù)據(jù)真實可靠。未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證病案管理能夠及B,1-／~確地在系統(tǒng)中得到響應。預定義模板的目的是方便醫(yī)生操作，醫(yī)生可設置個人使用的模板， 科室負責人可設置科室共用模板，系統(tǒng)管理員或相關權限人員則可設置全院共用模板。但檢查、檢驗單據(jù)模板醫(yī)生個人不能設置， 只能由科室負責人或系統(tǒng)管理員來操作。
2．3結構化文本式的錄入方式   系統(tǒng)采用文本式錄入，并將文本錄入與結構化病歷模板錄入有機結合，既方便 隹
確，又不改變臨床醫(yī)生書寫病歷的思路和習慣。系統(tǒng)在錄入時引入了項目元素的概念，每個臨床表現(xiàn)的癥狀以項目元素形式體現(xiàn)。項目元素的內容由系統(tǒng)預先定義。臨床醫(yī)生在書寫病歷時，可選擇相應的項目元素來組成病歷，也可通過調入結構化模板直接書寫。最終，將項目元素與結構化填寫的內容組合起來。文本式錄入可根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求對病歷進行排版，同時還能對內容進行編輯，系統(tǒng)保留修改痕跡，便于病歷質量檢查。修改的過程可根據(jù)需求重新展現(xiàn)，保證病歷內容的；隹確性和有效性。
2．4子系統(tǒng)整合與對鏈接   系統(tǒng)在技術上采用B／S三層架構設計，運行在大型數(shù)據(jù)庫0 racle9i企業(yè)版上?？蛻舳藷o
需安裝，只需在IE瀏覽器中輸入相應網(wǎng)址，經授權許可即可訪問。系統(tǒng)對醫(yī)療機構電子病歷檔案子系統(tǒng)進行整合，建立數(shù)據(jù)庫接口與對接或鏈接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。下面以PACS~nLIS系統(tǒng)整合為例說明。
2．4．1與PACS整合對鏈接    檢查的業(yè)務
流程(病區(qū))見圖2

       為便于醫(yī)生填寫檢查申請單，用模板設計器針對每張檢查單的檢查項設計一套模版。醫(yī)生在登記檢查申請單時，先選擇病人檢查項目，系統(tǒng)將自動讀出該項目對應模版中需要登記的內容，并將相關病人資料自動填充，方便醫(yī)生開單。醫(yī)生修改登記完畢并確認后，系統(tǒng)將申請單內容保存，并自動核價。護士確認醫(yī)囑后，系統(tǒng)生成費用，并通過接口向PACS發(fā)送預約申請，生成預約記錄。檢查科室護士對病人的預約申請進行排期，并通過接口返回預約時間給病區(qū)護士。病區(qū)護士通知護工在預約時間帶病人到檢查科室進行檢查。檢查過程中如有增加額外項目，檢查科室護士
可通過HlS接口對病人進行記賬收費，檢查結束后醫(yī)生填寫報告，并更新預約記錄狀態(tài)為檢查完畢。在電子病歷中嵌入PAC S系統(tǒng)DICOM3影像格式的瀏覽工具，系統(tǒng)通過傳入病人住院號對病人檢查結果進行查閱。醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)即可查閱到病人檢查結果。
2．4．2與LIS整合對鏈接檢驗業(yè)務流程(病區(qū))見圖3。

      開檢驗單流程與開檢查單類似，首先也要設計一套模版。醫(yī)生開檢驗申請單時，勾選要檢驗項目，并選擇標本類型，確認后系統(tǒng)保存，并自動核價。護士確認醫(yī)囑后， 系統(tǒng)生成費用，并通過檢驗條碼發(fā)送平臺向LlS系統(tǒng)發(fā)送病人和項目信息。LIS系統(tǒng)生成并返回條形碼給病區(qū)護士站，護士打印條碼并采集標本，送至檢驗中心。檢驗結果通過數(shù)據(jù)視圖形式返回電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)US檢驗結果數(shù)據(jù)視圖，通過病人住院號進行結果查詢，方便醫(yī)生進行查詢。
2．5病歷檔案信息服務   通過電子病歷檔案子系統(tǒng)進行整合，建立數(shù)據(jù)庫接口與對接或鏈接，使用者只需在lE瀏覽器中輸入相應網(wǎng)址，經授權后即可訪問電子病歷檔案各子系統(tǒng)，查閱、打印、檢索、統(tǒng)計許可范圍內病歷檔案資料。
3 結語
        目前，我院電子病歷檔案系統(tǒng)可在醫(yī)院局域網(wǎng)中進行訪問，并已取得良好成效。在廣域網(wǎng)環(huán)境下的訪問，技術條件也基本成熟，只需國家出臺電子病歷檔案法律效力及允許信息網(wǎng)絡傳輸利用服務的法律法規(guī)即可。
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                                                                                                                              【收稿日期：2010—02—10】
                                                                                                                                              (責任編輯：趙士潔)