數(shù)字醫(yī)院模式下電子病歷的無紙化存儲

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      近年來，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入和發(fā)展，人們對電子病歷無紙化存儲系統(tǒng)的理論探討、技術(shù)研發(fā)、臨床應(yīng)用、規(guī)范管理和標(biāo)準(zhǔn)立法等一系列問題，已經(jīng)成為有關(guān)部門和業(yè)界人士共同關(guān)注的熱點(diǎn)，也是世界各國的重點(diǎn)研究課題。電子病歷無紙化存儲之所以受到前所未有的關(guān)注和重視，是因?yàn)樗桥R床信息系統(tǒng)研發(fā)和應(yīng)用的核心，是醫(yī)院信息化建設(shè)向縱深發(fā)展的關(guān)鍵，是開展區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化的起點(diǎn)，也是滿足國民健康服務(wù)信息需求的源頭。

       電子病歷無紙化存儲是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。作為患者醫(yī)療信息的集合，它是建立在醫(yī)療過程全面信息化基礎(chǔ)上的。電子病歷無紙化存儲系統(tǒng)中病人的臨床數(shù)據(jù)信息來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括患者在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的大量文本、圖像、聲音和其它多媒體內(nèi)容，它能夠?qū)崿F(xiàn)患者病歷信息的采集、加工、傳遞、存儲、表達(dá)和利用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。積極研究探討電子病歷系統(tǒng)是臨床信息化建設(shè)和發(fā)展的需要，無論對提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和醫(yī)院規(guī)范化、網(wǎng)絡(luò)化管理，還是再醫(yī)療保障、病人信息一地共享等方面都具有十分重要的意義。

       電子病歷的特點(diǎn)：①傳遞速度快；②共享性好；③存儲容量大；④ 使用方便；⑤成本低。有了以電子病歷無紙化存儲為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的一卡通插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如性別、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項(xiàng)目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。若果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師做出治療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。

       在醫(yī)療活動中醫(yī)院與患者之間能夠得以緊密聯(lián)系的一條紐帶就是病歷。病例在過去的時(shí)代是以紙質(zhì)材料為記錄，完全依靠手寫操作。在信息化的今天，醫(yī)院管理也逐漸進(jìn)入信息化，使醫(yī)療效率大大提高，同時(shí)也有效地改變了醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療成本。但病歷在醫(yī)院管理信息化重要的一部分并沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化。即使是一些條件好的大型醫(yī)院也依然在使用著紙質(zhì)病歷。電子病歷并沒有在醫(yī)院管理信息化中得到很好的發(fā)展。電子病歷無紙化存儲的發(fā)展可以帶來什么樣的好處呢，主要體現(xiàn)在下面的幾個(gè)方面：

       一是可以更好地實(shí)現(xiàn)信息的共享。病歷在計(jì)算機(jī)里存儲，方便醫(yī)生們進(jìn)行查詢了解同一類型病案，會診也更為簡單方便。同時(shí)不同醫(yī)院也可以在不泄露病人信息的情況下實(shí)際資源共享，從而更好地推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

       二是提高醫(yī)療效率改善醫(yī)療質(zhì)量。查找病案時(shí)如果是紙質(zhì)材料無疑會需要大量的時(shí)間，在計(jì)算機(jī)里只要輸入相關(guān)的主題詞就可以有大量的信息供參考。信息的利用效率大大提高。

      三是記錄的方便性和信息的及時(shí)性，一些客觀的可由機(jī)器設(shè)備完成的檢查信息能夠自動記下來，則會節(jié)省不少時(shí)間，同時(shí)信息的及時(shí)性，只有使用計(jì)算機(jī)才能更好地辦到，而對于醫(yī)療工作來說及時(shí)性尤其重要。

      四是可以解決當(dāng)病人由于種種原因?qū)е碌谋Φ膩G失而對就診造成的不便，如果計(jì)算機(jī)里有記錄，醫(yī)生則可以通過查詢得到該病人以前的就診記錄，這樣也大大地方便了病人就診，也能更好地體現(xiàn)以病人為本德思想。

      五是方便醫(yī)院內(nèi)部的管理。各種原始數(shù)據(jù)可以再醫(yī)療過程中及時(shí)地采集，形成管理指標(biāo)并及時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)。

       六是通過電子病歷可以建立各種病癥的典型醫(yī)療計(jì)劃，什么時(shí)候完成什么工作，進(jìn)行哪些檢查。同時(shí)，不用紙質(zhì)病歷也可以節(jié)省成本，達(dá)到有效地控制醫(yī)療成本。

       電子病歷無紙化存儲是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，是醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷治療中，對患者病情變及診療經(jīng)過客觀變化的完整文書記錄，它能夠?qū)崟r(shí)反映患者整個(gè)診療過程，儲存患者現(xiàn)今紙張病歷的所有醫(yī)療資料。但由于電子病歷出現(xiàn)的時(shí)問較短，應(yīng)用中不可避免地存在以下問題：

       第一， 病人信息來源多，病情復(fù)雜，以病人為中心的信息集成難度較大。

       第二， 病人信息的結(jié)構(gòu)化難度較大。

      第三， 電子病歷的智能化服務(wù)功能難度較大。

      第四， 電子病歷的安全性問題難度較大。

      因此電子病歷無紙化存儲要得到好的發(fā)展，要依靠于現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)科學(xué)技術(shù)，解決技術(shù)上的難題，在安全性與方便快捷之間取得一個(gè)平衡。還有一個(gè)更為重要的是法律法規(guī)的保障，對安全性進(jìn)行保護(hù)，只有這樣才能更好地保證電子病歷無紙化存儲的安全性，保障病人的權(quán)利不受侵犯，讓醫(yī)療行業(yè)與病人共同受益。因此，電子病歷無紙化存儲的發(fā)展出了依靠技術(shù)，更要有制度的保障，只有這樣才能健康發(fā)展。

   參考文獻(xiàn)：

【1】曹原，齊靜．電子病歷在醫(yī)院實(shí)施HIS系統(tǒng)中的優(yōu)點(diǎn)及不足．青海醫(yī)藥雜志， 2005，(1o)：33—33．

【2】李華才．電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的重中之重。中國數(shù)字醫(yī)學(xué)。2008．03．

【3】欒玉紅，張金升，張文淑．當(dāng)前電子病歷應(yīng)用中存在的問題及對策啊．中國病案，2O03A(3)：40．

                                                                                                                                          收稿日期：2010-03—25