電子病歷在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題探討

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0 前言
????? 電子病歷實(shí)質(zhì)卜是醫(yī)療過(guò)程信息化的重要組成部分，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子保存信息，是對(duì)
個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過(guò)程的綜合體現(xiàn)。電子病歷作為醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院提高T作效率，
改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本的重要途徑，是現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。但是由于電子病歷起步較晚，以
及所面臨的軟件環(huán)境還不成熟，加之技術(shù)應(yīng)用和規(guī)范管理上缺乏一定的經(jīng)驗(yàn)，所以還存在很多急待解決的問(wèn)題。我院于2009年開(kāi)始使用電子病歷系統(tǒng)，它具有快速、減少重復(fù)、儲(chǔ)存方便且容量大等特點(diǎn)以及系統(tǒng)提供的病歷模板、智能數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)等功能，對(duì)實(shí)現(xiàn)病歷規(guī)范統(tǒng)一，提高醫(yī)院的管理水平和效率起到了很大的作用。但是在應(yīng)用巾所出現(xiàn)的病歷重復(fù)，缺乏安全性，以及人們對(duì)電子病歷的認(rèn)可性等問(wèn)題也決不能忽視。以下筆者對(duì)電子病歷應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題進(jìn)行了探討。
1 電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)況
?????? 電子病歷是應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的信息化病協(xié)。卜j手寫(xiě)病歷相比較，電子病歷具有錄入速度快、內(nèi)涵質(zhì)量高、
T：作效率明顯提高等突 特點(diǎn)。電予病歷不僅可以成為醫(yī)生的好助手，也能為病人提供更安全、有效、規(guī)范化的就醫(yī)記錄。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)結(jié)構(gòu)良好，容易檢索的病人數(shù)據(jù)的要求日益增長(zhǎng)，電子病歷作為描述病人信息最完整的記錄載體就越來(lái)越引起人們的重視。目前國(guó)內(nèi)的電子病歷系統(tǒng)多數(shù)只是對(duì)診斷、化驗(yàn)結(jié)果和藥物治療等據(jù)進(jìn)行了處理，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到電子病歷的真正功能。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用電子病歷的部門(mén)也主要集中在門(mén)診醫(yī)生站、護(hù)士醫(yī)生站、住院醫(yī)生站，尚屬起步階段，只是病歷計(jì)算機(jī)管理化。要真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)，還有許多實(shí)際問(wèn)題需要引起重視并加以解決。
2電子病歷應(yīng)用中存在的問(wèn)題
??? 電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生日常書(shū)寫(xiě)病歷的需求，它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過(guò)計(jì)算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床1=作提供許多有益幫助，是一個(gè)真正意義E的臨J末信息系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80％ 的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)米月住院病歷，而電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機(jī)查詢(xún)、疾病記錄檢索、疾病分類(lèi)統(tǒng)計(jì)等，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化[1-21。但是隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的深入，電子病歷質(zhì)量下降的問(wèn)題引起了各級(jí)管理部門(mén)的高度重視。病歷質(zhì)量意識(shí)的淡薄，病歷隨意調(diào)用，復(fù)制，書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范等導(dǎo)致雷同化現(xiàn)象嚴(yán)重，保密性能及法律效應(yīng)不強(qiáng)，病歷質(zhì)量下降的問(wèn)題十分突f ，病歷失去了真實(shí)性、準(zhǔn)確性，容易引起醫(yī)療糾紛，造成經(jīng)濟(jì)損失，損害醫(yī)院形象，同時(shí)也直接影響了電子病歷的進(jìn)一步發(fā)展和}隹J 腹用、
3 相關(guān)解決斤案及對(duì)策
???? 電子病 目前的諸多弊端和不足，嚴(yán)重阻礙了它的進(jìn)一步發(fā)展。所以面對(duì)現(xiàn)實(shí)要從基礎(chǔ)做起，要分階段逐步完善，
不僅要提高傘院人員的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，提高依法行醫(yī)的自覺(jué)性， 格規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷，使其具有真實(shí)性、科學(xué)性和法律權(quán)威性，成為有價(jià)值的科學(xué) 錄。還要做到政策法規(guī)明確、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一一標(biāo)準(zhǔn)，
要有法律、隱私、安全標(biāo)準(zhǔn)13-41。以下筆者結(jié)合工作中的實(shí)際情況，認(rèn)為尤其要做好以F兒方面的工作 、
(I)提高全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷的認(rèn)可性。電子病歷在醫(yī)院能不能很好地運(yùn)用，關(guān)鍵在于醫(yī)牛能否積極地應(yīng)用。醫(yī)院中最有發(fā) 權(quán)的是醫(yī)生，特別是一些老專(zhuān)家和老教授。但是，南于某些原因使得他們對(duì)計(jì)算機(jī)等新事物有不同的認(rèn)識(shí)，直接導(dǎo)致了他們對(duì)電子病歷等信息系統(tǒng)的態(tài)度。如果醫(yī)生不支持或者消極對(duì)待，電子病歷就很難進(jìn)行下去。所以，在實(shí)際的應(yīng)用中，醫(yī)生塒電子病歷的認(rèn)可程度直接決定了電子病歷能否有效地開(kāi)展和順利地實(shí)施。
(2)加強(qiáng)電子病歷軟件環(huán)境等技術(shù)研究，以提高其內(nèi)在質(zhì)量[5-61o電子病歷始終是醫(yī)院信息化建設(shè)的“瓶頸”，因
為它不僅涉及技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)交換、資金投入或醫(yī)院信息化應(yīng)用環(huán)境等局部因素，還與相關(guān)的法律法規(guī)保障、衛(wèi)生
信息標(biāo)準(zhǔn)等的支持密切相天．其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)得不到妥善解決都難以順利實(shí)施。在我國(guó)電子病歷起步較晚，面臨
的軟件環(huán)境還不成熟，各系統(tǒng)之間兼容性和通用性較差，影響了信息的共享和充分利用。醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)之間，醫(yī)
院 醫(yī)院之問(wèn)不能做到信息無(wú)障礙交換，通常需要適當(dāng)?shù)慕涌诓拍苓M(jìn)行信息交換。所以需要完善接口，搭建業(yè)務(wù)系
統(tǒng)的平臺(tái)，在實(shí)施之前需要各軟件供應(yīng)商提供接口，并積極配合。同時(shí)需要醫(yī)院在各專(zhuān)科抽調(diào)人員和軟件公司一起
組成模板制作小組來(lái)不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板，并根據(jù)醫(yī)院的不同科室、病種，定義完全結(jié)構(gòu)化的電子病歷模板，
并經(jīng)過(guò)試點(diǎn)允分驗(yàn)證和凋整完善后再進(jìn)行推廣，以減少實(shí)施中的許多『木1擾和麻煩． 目前由于信息記錄、傳輸、保存、法律安全、個(gè)人隱私的安_傘=要求，不同地區(qū)、不同醫(yī)院所設(shè)計(jì)的軟件模板系統(tǒng)差距較大，所以建議有權(quán)威的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)或行政機(jī)構(gòu)制訂?一個(gè)電子病歷應(yīng)具備的基本條件的規(guī)范要求，以便使電子病歷做到有章可循，便于檢查監(jiān)督，避免造成電子病歷出現(xiàn)粗枝濫造的局面。（3)電子病歷的順利實(shí)施與衛(wèi)生主管部門(mén)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的積極推動(dòng)是分不開(kāi)的。衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到電子病歷是未來(lái)的發(fā)展方向，發(fā)動(dòng)各方力量、借助各方優(yōu)勢(shì)協(xié)力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，包括基礎(chǔ)的臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)，電子病歷的相關(guān)規(guī)范，以及醫(yī)療資源的共享問(wèn)題。電子病歷的深入開(kāi)展，還需要得到領(lǐng)導(dǎo)和員T的理解與共識(shí)，要建 班子，明確責(zé)任。電子病歷的實(shí)施涉及信息、醫(yī)療、護(hù)理、 診、醫(yī)技等科室，因此需要建立多方參與、一把手負(fù)總責(zé)的工作班子。
4 結(jié)語(yǔ)
??????? 電子病歷系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)任重而道遠(yuǎn)，面對(duì)現(xiàn)實(shí)要從基礎(chǔ)做起，要分階段逐步完善{7-81~它涉及到醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制
度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)生的行為等，還涉及法律、個(gè)人隱私等社會(huì)問(wèn)題。結(jié)合目前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)和軟件開(kāi)發(fā)商的實(shí)際情
況，軟件的開(kāi)發(fā)應(yīng)由行政主管部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)等共同完成，并制訂統(tǒng)一的電子病歷管理規(guī)范和統(tǒng)一的軟件標(biāo)準(zhǔn)，
同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到電子病歷也是個(gè)管理問(wèn)題，它的意義在于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、防止醫(yī)療差錯(cuò)，確保電子
病歷信息的有效性、安全性和合法性。
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