半結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施

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        電子病歷(EMR，Electric Medical Record)，是指計算機(jī)化的病歷，內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。它不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸和服務(wù)。隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的推進(jìn)，電子病歷的應(yīng)用順理成章地提上了日程。我院根據(jù)自身情況，實施了軍字一號的HIS程序，采用了半結(jié)構(gòu)化的電子病歷。

1 半結(jié)構(gòu)化電子病歷的架構(gòu)
我們采用軍字一號電子病歷，主要分兩個大部分，即電子病歷的存儲系統(tǒng)和電子病歷的流程控制系統(tǒng)。
1．1 電子病歷的存儲系統(tǒng)
電子病歷的存儲通過程序的設(shè)定在服務(wù)器上相應(yīng)目錄下存儲，通過數(shù)據(jù)庫中表mr-index設(shè)定相應(yīng)的存儲路徑，以病人的ID為索引存儲的，每個ID形成一個獨立的存儲空間。每份電子病歷在存儲上分住院志、病程記錄、其他記錄、質(zhì)量監(jiān)控、知情文件、診療申請、檢驗申請心j。而在實際的應(yīng)用過程由于我院實施了PACS(影像存儲與傳輸系統(tǒng))、LIS(檢驗管理系統(tǒng))，而病案管理系統(tǒng)是獨立的模塊，實際使用的就是住院志、病程記錄、其它記錄三個部分。
       (1)住院志：分為人院記錄、24小時內(nèi)的出人院記錄。通過程序控制保證住院志里面的記錄是唯一的，即人院記錄和24小時內(nèi)出入院記錄只能書寫一個，來符合實際的病歷書寫要求。
       (2)病程記錄：是電子病歷的最復(fù)雜的一個部分。在病程記錄的存儲上分兩個部分，即保存但是沒有簽名的病程、已經(jīng)簽名的病程。一旦病歷書寫好，醫(yī)師簽名后，該次病程可由保存但是沒有簽名的病程中復(fù)制到已經(jīng)簽名的病程中。由于病程的特殊性，每個病程是相對獨立的，但和整個病程又是銜接在一起。
        (3)其它記錄：是存儲一些除了日常病程和入院記錄的其它病歷格式的文件，即出院記錄、手術(shù)記錄、疑難病歷討論記錄、死亡記錄、住院信息確認(rèn)單等文件

        1．2 電子病歷的流程控制系統(tǒng)電子病歷的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)主要分兩個部分，即病歷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和模板的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。電子病歷的特殊性決定了電子病歷有嚴(yán)格的流程，通過嚴(yán)格的流程保證電子病歷的正確性和嚴(yán)謹(jǐn)性，采用了三級醫(yī)師的審簽流程。
        (1)病歷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)：① 病人基本信息和醫(yī)師的等級設(shè)定控制表mr—on—line。每個病人入院后，HIS系統(tǒng)會自動向Irtr—on—line生成一條記錄。該表主要記錄病人的ID，第幾次入院、入院時間和管床醫(yī)師及相應(yīng)的上級醫(yī)師和主任醫(yī)師。每個病人入院后會生成一條相應(yīng)記錄，病人的上級醫(yī)師可以通過醫(yī)生站程序進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)該病人出院后，病歷提交后該記錄自動刪除。如需要該病歷，可以通過學(xué)習(xí)病歷把該病歷取回，進(jìn)行學(xué)習(xí)。② 電子病歷的主索引表mr-file-index。該表是病歷的主索引表，主要記錄整個電子病歷的書寫過程。該表記錄電子病歷的整個過程，通過該表我們可以清楚地看到每個病人的病歷的主要信息，包括每次病歷的狀態(tài)(是否審簽、上級醫(yī)師是否審簽、病歷記錄的基本信息)，里面詳細(xì)記錄了每次病歷的書寫簽名修改時間。修改的醫(yī)師的信息。③ 電子病歷診斷信息表pats— diagnosis和di-agnosis。由于我們是中醫(yī)醫(yī)院，診斷分中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。pats—diagnosis表記錄著病案首頁的診斷信息，diagnosis中記錄著醫(yī)師在書寫電子病歷時的診斷。
        (2)病歷模板數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)：這個模塊主要是電子病歷模板的制作和維護(hù)使用，使文本的模板文件和數(shù)據(jù)庫和程序關(guān)聯(lián)起來。MR ITEM INDEX表詳細(xì)記錄了每個模板的信息，通過程序使不同的醫(yī)師在書寫電子病歷的時候使用自己需要的模板。
2 三級醫(yī)師審簽制度的體現(xiàn)
       電子病歷的特殊性主要體現(xiàn)在三級醫(yī)師的審簽制度上，我們主要通過數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)和存儲的文件字體格式來控制。
       (1)mr-o n- line中記錄著每個病人的主管醫(yī)師設(shè)置的詳細(xì)信息，當(dāng)某個醫(yī)師修改一份病歷的時候程序會讀取該表中的數(shù)據(jù)來判斷該醫(yī)師的權(quán)限，決定是否能夠修改。
        (2)mr-file- index中記錄著每次病歷的具體信息，通過數(shù)據(jù)表file— flag中的值來決定病歷是否可以修改，誰可以修改。
        (3)存儲文件中字體格式體現(xiàn)三級醫(yī)師的審簽文本中一旦上級醫(yī)師修改后不但在簽名上有體現(xiàn)，在具體修改的文字上也有體現(xiàn)，其中上級醫(yī)師和主任醫(yī)師修改后的病歷分別用單紅線和雙紅線來劃分，體現(xiàn)病歷書寫過程中每次操作，保證了病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性]。
3 結(jié)語
        通過一年多的電子病歷的實施，醫(yī)院的電子病歷基本完成。從運行的情況來看，醫(yī)師書寫電子病歷的速度大大提高，通過電子病歷提供的各種方便的工具，可以把HIS、PACS(醫(yī)院影像系統(tǒng))、LIS(醫(yī)院檢驗系統(tǒng))中的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)庫直接提取過來，各種報告也可以自己讀取，避免了書寫打字出現(xiàn)錯誤的同時提高了電子病歷的書寫速度。電子病歷的成功實施，使醫(yī)師有更多的精力放在醫(yī)療工作上，提高了工作的效率。
參考文獻(xiàn)
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(收稿日期：2008—11—19)