點選式電子病歷在治療甲型HIN 1流感中

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    甲型H1N1流感是一種新型呼吸道傳染病，傳染性強，人群普遍易感，是波及全球的重大公共衛(wèi)生事件。北京佑安醫(yī)院自2009年4月起作為指定醫(yī)院收治甲型H1N1流感確診及疑似患者，臨床收治及疫情上報任務繁重。電子病歷由
于具有數(shù)據(jù)清晰準確、工作效率高、內(nèi)容完整規(guī)范、保存便捷等優(yōu)勢，逐漸被國際、國內(nèi)各級醫(yī)院所接受并廣泛應用。¨ 為提高臨床工作效率，提高疫情報告的質(zhì)量和速度，醫(yī)院在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)基礎上建立了針對甲型H1N1流感的點選式電子病歷模塊。點選式電子病歷模塊即半結(jié)構化模塊，在結(jié)構化基礎上可以自主編輯，2009年7月開始正式在治療甲型H1 N1流感病例中應用。為了解點選式電子病歷的優(yōu)勢與不足，現(xiàn)將前期收治的甲型H1N1流感手寫紙質(zhì)病歷與2009年7月～8月期間收治的甲型H1N1流感電子病歷情況進行分析比較。

1 病例來源
  收集2009年4月～7月北京佑安醫(yī)院收治的甲型H1N1流感疑似或確診病歷(手寫病歷)共117份；2009年7月一8月收治的甲型H1N1流感疑似或確診病歷(電子病歷)共127份。
2 觀察指標及統(tǒng)計方法
    選擇甲型H1N1流感常見癥狀發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰，對上述癥狀按照診斷學及內(nèi)科學要求的規(guī)范化描述情況進行統(tǒng)計，比較電子病歷與手寫病歷差別。填寫臨床病例觀察表，建立數(shù)據(jù)庫，比較兩組癥狀描述率的差別，統(tǒng)計分析應用SPSS11．5軟件，卡方檢驗。

3 結(jié)果
(1)癥狀出現(xiàn)情況統(tǒng)計，見表1。

(2)具體描述情況(描述率)，見表2。

4 結(jié)論與分析
     通過對甲型H1N1流感常見癥狀描述的比較，結(jié)果表明電子病歷在對病史描述的全面性、規(guī)范性上明顯優(yōu)于紙質(zhì)病歷。
    在甲型H1N1流感爆發(fā)的特殊時期，北京佑安醫(yī)院作為主要定點醫(yī)院之一承擔著北京市甲型H1N1流感的防治工作。為了更好地完成對甲型HIN1流感的臨床收治、相關信息報告、流行病學調(diào)查及科研工作，醫(yī)院專門設計了一套針對甲型H1N1流感的電子病歷模板。該模板參照內(nèi)科學、診斷學的要求，結(jié)合甲型HIN1流感的流行病學特點及衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的防控要求，對疾病的主要癥狀及流行病學史等進行點選式設計，規(guī)范了病歷書寫格式。這種病歷模板，從設計上避免了重要內(nèi)容的遺漏，加強了病史收集的全面性、規(guī)范性及病歷語言的準確性 ，提高了臨床工作效率，為甲型
HINI流感的臨床救治贏得了寶貴的時間。此外該系統(tǒng)可以自動收集病歷資料生成信息報表，提高了信息上報的效率和疫情報告的準確性、規(guī)范性，為科研工作打下良好的基礎。
     本次研究所選擇的紙質(zhì)病歷和電子病歷不是同一時期的病歷，為統(tǒng)計分析帶來了困難，但是本次研究人選病歷均為甲型HIN1流感病例，且在兩組病歷入選的時間段內(nèi)病情基本相近，具有可比性。同時本次研究入選病歷均為甲型HIN1流感病房的病歷，書寫醫(yī)生相對固定，具有可比性。
     本次研究結(jié)果提示，在對甲型HIN1流感主要癥狀的描述規(guī)范性方面，點選式電子病歷有著較大優(yōu)勢，對發(fā)熱表現(xiàn)、流涕性狀、咳嗽性質(zhì)和頻率、痰的氣味和量等方面的描述有了很大改進，使得病歷書寫更加規(guī)范化，提高了病歷質(zhì)量。全面準確的病史記錄可以給臨床和科研提供更多的信息和資料，為流行病學調(diào)查、疾病分析等提供有力幫助。
此外，由于點選式設計無需手寫，打字編輯部分也較少，極大提高了病歷書寫速度。完成一份傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷大約需要40分鐘～1小時，而點選式電子病歷平均只需20—30分鐘。甲型H1N1流感流行期間，臨床收治任務繁重，點選式電子病歷提高了病歷記載效率，節(jié)省了臨床醫(yī)生時間，為臨床醫(yī)療救治贏得寶貴的時間和機會。而且，電子病歷杜絕了傳統(tǒng)手寫病歷由于字跡不清造成的“天書”病歷，為臨床資料的保存及醫(yī)療保險資料調(diào)取提供便利，并且可以減
少醫(yī)患糾紛 “J。但電子病歷對病史描述仍然存在一些問題。如發(fā)熱的熱型描述，雖然電子病歷模板中設計了對熱型的判斷及描述，但是臨床醫(yī)生按照規(guī)范化要求收集病史的意識不夠，使這類癥狀描述率仍然處于較低水平(電子病歷描述率8．6％ ，手寫病歷描述率0．99％ )，說明在設計了規(guī)范化模板后也需要加強對臨床醫(yī)師的培訓，通過對病歷模板的改進提高病案質(zhì)量 “ 。另外，在逐步應用及改進的過程中，可以通過逐級審核功能、審閱功能等質(zhì)控程序?qū)Σv進行實時監(jiān)控 圳，不僅可以提高病案質(zhì)量，還可以將病歷質(zhì)控重點由終末質(zhì)控逐步轉(zhuǎn)移到運行病歷質(zhì)控，更大程度地減少醫(yī)療安全及醫(yī)患糾紛隱患。
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                                                                                                                                                           通訊作者：
                                                                                                                        李寧：首都醫(yī)科戈學附屬jt京佑安醫(yī)院