醫(yī)院信息化建設(shè)中的電子病歷

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    經(jīng)過近二十年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。目前醫(yī)院信息化正由醫(yī)院管理信息化(HIS)階段向臨床信息管理化(CIS)階段過渡。臨床管理信息化(CIS)階段，主要包括電子病歷系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)。這要求醫(yī)院的工作人員都有終端設(shè)備，信息處理無紙化，醫(yī)院之間實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，電子病歷等信息可在網(wǎng)上傳遞。如果說醫(yī)院管理信息化是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)，那么電子病歷就是門診收費管理軟件的核心，是醫(yī)院信息化建設(shè)的重中之重。因為醫(yī)院信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎(chǔ)上的。
1 電子病歷的概念
    電子病歷(EMR，ElectronicMediealReeord)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的病人記錄(CPR，Computer-BasedPatientRecord)，它是用電子設(shè)備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療紀錄。電子病歷并不只是目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術(shù)將文本、X線圖像、B超圖像等有關(guān)病人的多媒體信息綜合處理，它具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能。
2 電子病歷的主要特點
2．1傳送速度快
    醫(yī)務(wù)人員通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。
2．2 共享性好
    現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的紀錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡(光卡或IC卡)來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
2．3 存儲容量大
    由于計算機存儲技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進步，電子病歷的存儲容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡(光卡或IC卡)的容量也是相當(dāng)可觀的。
2．4 使用方便

    醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便的存儲、檢索、瀏覽和復(fù)制病歷，也可以方便、快速、準確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大提高臨床科研水平。
2．5 成本低
    電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減少病人的費用和醫(yī)院的開支。

費用和醫(yī)院的開支
3 電子病歷的主要優(yōu)勢
3．1病歷書寫的規(guī)范化
    傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過計算機的統(tǒng)一管理，電子病歷格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化目。
3．2 提高醫(yī)療效率

    根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷要重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，醫(yī)生每天花大量的時間書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，這無形中使診療水平打了折扣。另外，手寫病歷時醫(yī)生字跡潦草是導(dǎo)致護士錯誤執(zhí)行病人醫(yī)囑的主要原因，而電子病歷將此類錯誤的發(fā)生率幾乎降至零。電子病歷的一大優(yōu)點就是格式化地列出了各種記錄中一些內(nèi)容，如個人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時只需將發(fā)現(xiàn)的陽性體征記入即可，可簡便進行粘貼復(fù)制功能嘲，大大減少了重復(fù)的過程，提高了醫(yī)療效率。
3．3 提高醫(yī)療質(zhì)量
    質(zhì)控人員可以通過查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過提示窗口發(fā)至科室或及時公布，保證了病歷完成的時效性及準確性，從而在一定程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。電子病歷可以幫助醫(yī)生迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受治療及檢查資料，可以迅速對病人的病情作出初步的判斷，縮短了診斷時間，使治療更及時、有效，為搶救生命贏得寶貴時間。電子病歷含有詳盡的關(guān)于病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結(jié)果等的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案。電子病歷配有多種智能決策支持功能，可以自動核查藥物使用問題。當(dāng)醫(yī)生開處方時，電子病歷系統(tǒng)會自動提示醫(yī)生最佳用藥劑量，同時核查所開的藥物是否與病人當(dāng)前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌，這就確保了最佳用藥方案及提高了醫(yī)療質(zhì)量。美國BethIsrael Dea-coness醫(yī)院由于使用了電子病歷，急救過程中的出錯率降低了50％圍。
3．4 降低了醫(yī)療費用
    電子病歷詳細記錄了病人診治信息，也包含了既往史、個人史等相關(guān)信息，等于為病人建立了一份健康檔案，具有終身可依賴的保健價值。同時避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查、控制了醫(yī)療費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)。
4 電子病歷存在的問題
4．1 病人信息不能充分共享

    電子病歷的最大特點就是病人診療信息共享，然而各醫(yī)院并沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，在某個醫(yī)院的診療結(jié)果也不可能傳輸?shù)搅硪粋€醫(yī)院。目前有些醫(yī)院雖實施了電子病歷系統(tǒng)，但病人記錄只能保存在本醫(yī)院，無法與其它醫(yī)院實現(xiàn)診療信息共享。
4．2 病歷模板設(shè)計不完善
        由于國家沒有出臺電子病歷模板統(tǒng)一格式和表準，各醫(yī)院電子模板五花Afl，內(nèi)容和格式不夠規(guī)范，缺乏權(quán)威性。
4．3 法律地位亟待解決紙張病歷看得見、摸得著，而電子病歷在形成方式、存儲過程和使用方法上都發(fā)生了極大變化。因此建立一套科學(xué)、完整、嚴謹?shù)墓芾硪?guī)范，并且使這一規(guī)范法規(guī)化是電子病歷實施的重要保證。