電子病歷質(zhì)控方法的改進(jìn)與作用

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     病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是具有法律意義的資料，是舉證倒置的有力證明材料。隨著社會(huì)的發(fā)展及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，人們的法制觀念逐漸增強(qiáng)，已懂得應(yīng)用法律來(lái)維護(hù)自身權(quán)益，社會(huì)群體對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也越來(lái)越高，致使醫(yī)療護(hù)理工作中的投訴與糾紛日益增多。因而，防范糾紛的發(fā)生已成為必須探討的課題。我科自2008年6月開(kāi)始采用新方法進(jìn)行電子病歷的質(zhì)控，大大加強(qiáng)了電子病歷質(zhì)量的監(jiān)控和醫(yī)護(hù)的交流，達(dá)到保證電子病歷質(zhì)量和法律效果的目的，提高社會(huì)效益。經(jīng)過(guò)2年的實(shí)踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 新方法內(nèi)容
(1)護(hù)士長(zhǎng)每天早晨提前加一30min到科室，先進(jìn)行床邊查房，全面巡視患者，逐一初步了解全科患者情況，扮演著病房管理者、信息傳遞者和護(hù)理學(xué)科帶頭人等多重角色，同時(shí)可檢查病房工作質(zhì)量，檢查護(hù)士工作落實(shí)情況，再回辦公室參加夜班護(hù)士的口頭交班。(2)據(jù)夜班交班人員所交的患者床位號(hào)查電子病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)寫(xiě)到特定的病歷質(zhì)控本上，屬于夜班的問(wèn)題即做一圓圈記號(hào)。(3)每天檢查的電子病歷時(shí)間范圍從前l(fā)d 8：00至當(dāng)天8：00，內(nèi)容包括當(dāng)天的護(hù)理記錄、醫(yī)囑內(nèi)容、收費(fèi)內(nèi)容等。在1份電子病歷中按一定的順序查，也可按護(hù)士交班的順序進(jìn)行。(4)其他全部在班的責(zé)班人員提前15～ 20min進(jìn)行床邊查房，了解自己所管患者的病情、心理變化及需求，再參加交班。(5)口頭交班結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)進(jìn)行抽查提問(wèn)，內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士所管重點(diǎn)患者的十知道、夜班醫(yī)師及護(hù)士所交待的注意事項(xiàng)、患者的重點(diǎn)注意問(wèn)題，完畢后把當(dāng)天早晨的工作質(zhì)量進(jìn)行簡(jiǎn)單反饋。(6)所設(shè)立的病歷質(zhì)控本放置在固定位置，夜班人員檢查質(zhì)控本中做了圓圈記號(hào)的內(nèi)容，解決問(wèn)題后再下班，其他人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)則隨時(shí)寫(xiě)入該質(zhì)控本。(7)根據(jù)患者床位數(shù)分配給不同資質(zhì)的護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)在院時(shí)對(duì)自己所管床位的病歷進(jìn)行過(guò)程質(zhì)控，出院時(shí)進(jìn)行總質(zhì)控。出院或轉(zhuǎn)科患者的費(fèi)用由辦公班核對(duì)。(8)設(shè)立病歷總質(zhì)控護(hù)理組長(zhǎng)1名，該質(zhì)控護(hù)理組長(zhǎng)要求細(xì)心、有責(zé)任心、奉獻(xiàn)精神，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用了解的整體素質(zhì)好的護(hù)士，不參加護(hù)理人員的夜班安排，護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)由質(zhì)控護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，這樣才會(huì)保證質(zhì)控的連續(xù)性。
2 改進(jìn)新方法的作用
2．1 電子病歷方面(1)我院全部是電子病歷，查看快捷、方便，基本可與夜班護(hù)士口頭交班順序同時(shí)進(jìn)行；(2)大大減少漏開(kāi)錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑，漏填錯(cuò)填表單，醫(yī)師與護(hù)士記錄不相符等現(xiàn)象，且能做到動(dòng)態(tài)記錄；(3)強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)患者費(fèi)用的了解，能做到準(zhǔn)確、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁多收、漏收現(xiàn)象，提高了患者對(duì)費(fèi)用的滿意度。
2．2 醫(yī)護(hù)方面(1)口頭交班結(jié)束后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行晨間提問(wèn)，防止個(gè)別人員交班時(shí)開(kāi)小差；(2)所有當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士提高警惕，工作認(rèn)真，增強(qiáng)意識(shí)，養(yǎng)成當(dāng)班自查的良好習(xí)慣；(3)晨交班時(shí)是人員最集中的時(shí)間，交班完畢后簡(jiǎn)單進(jìn)行當(dāng)天夜班的工作質(zhì)量反饋，使大家及時(shí)了解到存在的問(wèn)題，防患于未然；(4)夜班人員少，工作忙，易疲勞，存在問(wèn)題多，下班前檢查質(zhì)控本中做了記號(hào)的內(nèi)容，及時(shí)糾正當(dāng)時(shí)所查出的問(wèn)題；(5)采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的內(nèi)容，對(duì)患者整體情況很熟悉，容易發(fā)現(xiàn)夜班護(hù)士工作的不足；(6)晨交班后提問(wèn)，根據(jù)護(hù)士的回答，護(hù)長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士再做補(bǔ)充、完善，同時(shí)能用最新的知識(shí)回答護(hù)士們提出的問(wèn)題，以開(kāi)闊視野，拓展知識(shí)面，強(qiáng)化“三基”知識(shí)，不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平；(7)對(duì)特殊醫(yī)囑、疑問(wèn)及患者病情變化的第1手資料可即時(shí)向主管醫(yī)師或主任反饋，得到及時(shí)解答，并能為醫(yī)師查房、決定治療方案提供及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床依據(jù)。
2．3 患者方面(1)對(duì)某些特殊患者的交班內(nèi)容應(yīng)在辦公室進(jìn)行，避免給患者帶來(lái)心理壓力；(2)護(hù)士查房走在醫(yī)師查房
前面，將白衣天使每天最早的、最親切的問(wèn)候和關(guān)懷帶給患者，使患者感到溫暖、心情舒暢，有利于建立融洽的護(hù)患關(guān)系。
3 討論
    傳統(tǒng)方法是夜班人員與各責(zé)班人員全部先進(jìn)行口頭交班再床邊交班，完畢后護(hù)士長(zhǎng)不進(jìn)行晨間提問(wèn)，責(zé)任護(hù)士不完全熟悉交班的內(nèi)容。安排的質(zhì)控護(hù)士一上班即查病歷，既不先查房又不參加交班，脫離患者查病歷，幾乎不了解實(shí)際病情，有的是出院或轉(zhuǎn)科時(shí)再總查，不能及時(shí)解決、糾正存在的問(wèn)題，致質(zhì)控效果差。
     采用新方法進(jìn)行電子病歷質(zhì)控后，加強(qiáng)了電子病歷質(zhì)量的監(jiān)控和醫(yī)護(hù)的交流，使全體醫(yī)護(hù)人員提高警惕，增強(qiáng)意識(shí)，養(yǎng)成當(dāng)班自查的良好習(xí)慣，培養(yǎng)了護(hù)士的臨床觀察能力，使存在的問(wèn)題大大減少，患者對(duì)費(fèi)用的滿意度提高，未發(fā)生過(guò)1例醫(yī)療糾紛。新的電子病歷質(zhì)控方法實(shí)行容易，行之有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。
                                                                                                                              (收稿日期：2010—10—10)