病歷質量評價標準的改進和實踐

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        目前病歷質量評價標準較多，全國各省和自治區(qū)均有各自的評分標準。江蘇地區(qū)多采用第四版《江蘇省住院病歷評定標準》(以下簡稱“評定標準”)以及《江蘇省醫(yī)院住院病歷質量缺陷判定標準[2006]》(以下簡稱“缺陷判定標準”)。通過對兩項標準的執(zhí)行，我們感到對提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全起到很好的促進和保證作用，同時也發(fā)現(xiàn)了一些局限性，對評定標準我們做了一些改進，并在實際使用中取得了較好的成效?，F(xiàn)總結分析如下：
1. 原評定標準的優(yōu)缺點

“評定標準”評分項目較為全面和細致，臨床醫(yī)師多少年來一直使用此項評分標準，前后四版只做了小的調整，各級醫(yī)師比較容易接受該評分標準，對病歷質量的提高起到了較好的促進作用。“缺陷判定標準”增加了16項重度缺陷評定標準，加大了知情告知、病歷書寫、診斷與治療、重要記錄等方面缺陷考核。對病歷內涵質量的提高、減少醫(yī)療糾紛起到了很好的推動作用。
       在實際使用中我們也發(fā)現(xiàn)，兩者均有進一步完善之處。如“評定標準”重點不夠突出，部分項目扣分過松，且隨著醫(yī)患關系的日益緊張，一些知情告知方面的項目沒有涉及，已不能適應新的醫(yī)療環(huán)境的需要。“缺陷判定標準”也存在瑕疵：一是在使用此表進行評分時，評分者往往比較注重重度缺陷標準，不注意各細項的評分，所以就出現(xiàn)了重度缺陷病歷多于乙級病歷的情況。二是重度缺陷項目比較多(16項)而且與其它項目混雜在一起不容易記憶。三是評分項目不夠全面，如缺少化驗檢查缺陷評分、缺少治療缺陷的評分，導致檢查者在發(fā)現(xiàn)此類缺陷時無法進行考評。在實際操作時，往往由于專家掌握尺度的松緊不一，而導致評分的不客觀和不公正。
2 對原評定標準的改進
2．1兩項標準合二為一并增加部分扣分項目一般項目仍采用“評定標準”原評分體系，部分重點項目扣分依據(jù)“缺陷判定標準”作適當調整，并增加部分評分項目，如不使用通用名、缺少修正診斷、缺少入院診斷等。
2．2“缺陷判定標準”中l(wèi)6項重度缺陷項目分類合并16項重度缺陷歸類為6大項，按類別進行分組歸類便于臨床醫(yī)師記憶，同時避免出現(xiàn)錯誤。
2．2．1書寫、拷貝缺陷：字跡潦草難以辨認，不能通讀；拷貝行為導致的原則性錯誤或打印的病歷無書寫者的手工簽名。
2．2．2完整性缺陷：病歷缺頁致病歷不完整；病歷丟失，抽查的病歷無法提供。
2．2．3診斷、治療缺陷：診斷不確切、依據(jù)不充分；治療措施不正確或不及時而延誤搶救與治療。
2．2．4缺少特殊記錄缺陷：死亡病例、死亡討論記錄；疑難病例、疑難討論記錄；術前討論記錄；手術記錄；麻醉記錄。
2．2．5缺少知情同意書缺陷(無患方或談話醫(yī)師簽名視為無)：手術同意書；麻醉同意書；特殊檢查同意書；特殊治療同意書；輸血同意書。
2．2．6其它缺陷：危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；植人人體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。

2．3建議增加中度缺陷判定標準“缺陷判定標準”中只有一般扣分項目和重度缺陷判定項目。一般項目作為評價計分方法，項目繁多，檢查費時，檢查者又怕得罪人，不去認真檢查，問題病歷不容易被發(fā)現(xiàn)。由于人為因素影響較大，很難評出病歷的真正質量。“缺陷判定標準”中重度缺陷判定項目對需要臨床重視的內容進行了嚴格的界定，但介于兩者之間的問題沒有引起足夠的重視。如能增加部分中度缺陷項目評定標準，則對標準的判定更客觀和全面。我院根據(jù)實際情況增加了15項中度缺陷判定標準：①缺醫(yī)患溝通告知書；② 病歷涂改、補貼、刀刮3處以上；③手術同意書不規(guī)范；④缺上級醫(yī)師查房記錄；⑤違反“三合理”規(guī)范；⑥輸血而未查輸血前4項和肝功能；⑦由他人簽名而缺授權委托書(包括無身份證復印件)；⑧無術前小結或未按規(guī)定進行手術審批；⑨死亡病歷未裝訂門診病歷，或雖有但為空白的；⑩重要醫(yī)技檢查無記錄、無分析、無處理以及未及時復查的；⑩ 自動出院、放棄治療未簽字；⑩ 腫瘤病人化、放療未專科收治，如外科對腫瘤術后病例進行化療應請腫瘤專科會診；⑩產科和新生兒科按規(guī)定應有而無新生兒腳印的；⑩新生兒吸氧而無吸氧濃度和血氣分析或氧飽和度監(jiān)測的；⑩危重病人缺病危(重)通知書。針對“缺陷判定標準”中缺少授權委托書者扣分較重的情況，我院對此缺項直接判為中度缺陷病歷。改進后的評定表詳見附表。
3 評定方法
       表1(見正文后)共分為兩個部分，第一部分為細項評分，檢查者可逐項打分，≥85分為甲級，84～ 70分為乙級(中度缺陷病歷)，≤69分為丙級(重度缺陷病歷)。主訴、病史、體格檢查、診斷、治療和病程錄6個核心項目實得總分《65分不得評為甲級，<55分即為丙級；第二部分為單項評分，符合重度缺陷判定標準l項即直接判為重度缺陷病歷，符合中度缺陷判定標準1項即直接判為中度缺陷病歷，在缺陷項目前劃“、／”。并在表格最后填上評分和等次，最后簽名確認。

4 采用改進標準后取得的成效
        我們設計的《南通市第一人民醫(yī)院住院病歷質量評定表》正反翻印在一張16開紙上，與病歷紙張大小一致，可以歸檔；所有的評分標準和缺陷標準全部集中在一張紙上，便于檢查者進行評分定級；病歷質控部門也易于總結和分析，提高了工作效率；按此表進行評分也比較客觀而公正；強調了臨床醫(yī)師易忽視而又對醫(yī)療安全留有隱患的15項中度缺陷項目，保證了醫(yī)療安全，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。使用此表一年來，我院每季度抽查病歷300余份，重度缺陷病歷0～4份，中度缺陷病歷(乙級病歷)10～15份，甲級率94％左右，比例達到要求。嚴格的評分標準同時也促進了病歷質量的穩(wěn)步提高，重度缺陷和中度缺陷病歷逐步減少。
5 展望
       改進后的評定表雖然有它的優(yōu)越性，但在實際評分時仍然費時和費力。醫(yī)院每年的病歷數(shù)量成千上萬甚至幾萬份，人工審查病歷費時、費力、勞動強度大和準確率低，不可能逐一審查。近年來隨著電子信息技術日新月異的發(fā)展，電子病歷應運而生。通過病歷管理實時監(jiān)控系統(tǒng)可以對每份病歷進行實時監(jiān)控，既能使管理者擺脫繁瑣的事務性工作，專注于抓病歷的內涵質量控制和決策，提高工作效率，又保證每份病歷得到嚴格的監(jiān)控與審查，提高病歷環(huán)節(jié)質量和整體質量。通過病歷管理系統(tǒng)的數(shù)學模型可對電子病歷進行自動評分，首先評分標準剔除了人為因素，由電腦系統(tǒng)根據(jù)統(tǒng)一標準進行評判；其次，建立在全程實時監(jiān)控的基礎上，客觀和真實地反映了整個動態(tài)的醫(yī)療過程；第三，通過建立數(shù)學模型，確定了能夠接受的病歷缺陷的極限標準；第四，對病歷的關鍵點采取雙重監(jiān)控，降低了醫(yī)療缺陷。
        隨著電子病歷的應用，相信在不遠的將來我院病歷質量將有一個質的飛躍，當然電腦不可能包辦代替，病歷真正內涵質量的評定還需人工進行。

參考文獻醫(yī)院管理雜志，2o05，l2(3)：159．
1 張麗均，趙艷勤，王景明，等．電子病歷質量監(jiān)控軟件的設計和應(收稿日期2O08—08—05)用醫(yī)學信息，2oo0，13(12)：638～639． ·本文編校程福珍·
2 戴輝，吳偉斌，肖強．電子病歷質量實時監(jiān)控評分方法[J]．解放軍