護理電子病歷的臨床應(yīng)用研究

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隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入。國內(nèi)外專家在電子病歷的研究和應(yīng)用上均做了大膽的嘗試。但由于國內(nèi)對護理電子病歷的研發(fā)，多基于護理問題為中心的整體護理病歷形式(PIO)的整體護理系統(tǒng)，如“軍字一號”護理信息系統(tǒng)的整體護理管理模塊涵蓋了3個字典庫即住院評估、護理診斷、相關(guān)因素及護理措施；中國人民解放軍武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院也設(shè)計了“系統(tǒng)化整體護理病歷信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”l 。這與目前我國對于醫(yī)療事故民事訴訟實行舉證責(zé)任倒置的現(xiàn)實脫節(jié)，PIO 的護理記錄形式已不再適用于臨床工作模式，而相關(guān)的研究均未能在臨床成功應(yīng)用。北京大學(xué)深圳醫(yī)院自2005年來與杭州創(chuàng)業(yè)軟件公司合作開發(fā)了護理電子病歷書寫軟件，并在臨床應(yīng)用3年，取得了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。
        1 臨床護理電子病歷應(yīng)用臨床護理電子病歷(electronic nursing nt?’tI)是將計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于l晦床護理記錄工． 以此建立的種以提高效率、改進質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)。護理電子病歷系統(tǒng)覆蓋了護理表格書寫的各個環(huán)節(jié)，可與HIS、LIS、PACS自動嵌入，是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分，具有檢索、查找、統(tǒng)計、資源共享等功能。
1．1 功能與臨床應(yīng)用護理電子病歷按護理工作流程設(shè)計，包括護理病歷要求的7種常用表格及各個?？频奶厥獗砀瘢哂袑崟r動態(tài)記錄，隨時完善與打印的功能。
1．1．1 體溫單電子病歷實現(xiàn)了體溫單的信息套錄、自動繪圖、檢索數(shù)據(jù)功能。數(shù)值可由護士錄人或從HIS套錄后自動繪成彩色曲線，并可自動檢索與打印各個時間點需要復(fù)測體溫病人的情況，為護士準(zhǔn)確監(jiān)測病人的生命體征提供了依據(jù)。
1．1．2 出院與人院評估單按實際需求，設(shè)計評估的各個項目，并自動從HIS中套錄，點擊選中顯示項目

1．1．3 護理記錄單與特別護理記錄單采用表格式記錄，分為指標(biāo)觀察欄與病情記錄欄二大塊。指標(biāo)觀察欄的各項指標(biāo)的數(shù)值如生命體征，可以從體溫單中引入或由護理人員錄入。病情記錄欄是由護士根據(jù)病人的病情隨時記錄完成。記錄方法有3種：① 自由結(jié)構(gòu)錄入；② 是可以在維護的模塊中選取相應(yīng)的內(nèi)容；③ 可以引入醫(yī)生記錄
1．1．4 24 h出入量記錄單按時間錄入各種出入量項目。書寫藥物時，系統(tǒng)具有雙擊鼠標(biāo)后可自動引入當(dāng)天醫(yī)囑(包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)及對12 h和24 h出入量自動匯總的功能，大大提高了護士的工作效率．減少了錯誤書寫、錯誤計算的發(fā)生。
1．1．5 護理計劃單采取表格式計劃單，各項計劃運用復(fù)選框打勾選擇的方式，護士可根據(jù)醫(yī)囑及病人的病情，靈活選擇需要觀察和護理的項目，為病人制訂個性化的護理計劃。

1．1．6 各?？谱o理記錄單根據(jù)各科的需求，分別設(shè)置了小兒、新生兒、孕產(chǎn)婦人院評估單，住院待產(chǎn)婦評估單、血糖監(jiān)測單、微血管手術(shù)觀察單等。
1．1．7 打印提供了嵌入套打、整頁打印等多種打印方式，各科根據(jù)實際護理病歷管理需要自由選擇。
1．1．8 查詢與檢索出院病人通過錄入住院號碼后，系統(tǒng)自動調(diào)出其歷次住院病歷，根據(jù)顯示的入院或出院日期選擇某次住院記錄。
1．2 質(zhì)量控制
1．2．1 簽名與痕跡保留實施電子化掃描簽名技術(shù)，護理人員完成書寫后，運用工號與密碼完成自己記錄的簽名。同時對進修生、實習(xí)生、新畢業(yè)生書寫的病歷按要求實施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細信息。
I．2．2 修改權(quán)限一方面，同一用戶組在不同時段內(nèi)具有不同的書寫、修改及閱讀權(quán)限，護理病歷在本班時間內(nèi)，本人可隨時檢查并修改自己的病歷。超過本班期限后，只有檢查瀏覽、復(fù)制、引用該份病歷的權(quán)利。另一方面，不同級別的用戶組具有不同的書寫權(quán)限和閱讀權(quán)限，護士長與組長具有修改護理人員所書寫病歷的權(quán)限，修改后所有原始記錄、被修改的內(nèi)容與時間均保留痕跡。
1．2．3 實時監(jiān)控管理人員通過實時遠程調(diào)閱護理病歷，實施病歷書寫的質(zhì)量檢查與控制。
2 討論
2．1 護理電子病歷減少了手工書寫中存在的錯誤，提高了護理病歷記錄質(zhì)量在護理病歷質(zhì)控中常出現(xiàn)的問題有錯字、字跡潦草、涂改、項目不完整，書寫不規(guī)范、填寫不準(zhǔn)確等]。護理病歷的電子化不僅清晰、美觀，同時解決了書寫中字跡不整、格式不一、內(nèi)容不全、重新抄寫、刮、涂等護理病歷書寫質(zhì)量問題。并通過直接引用醫(yī)生記錄、醫(yī)囑到護理記錄中，減少了醫(yī)護記錄不相符這一嚴(yán)重而多見的病歷質(zhì)量問題，使護理電子病歷更加規(guī)范、準(zhǔn)確，提高了書寫質(zhì)量，減少了因此而帶來的醫(yī)患糾紛。
2．2 實施按各種特征維護護理記錄模塊，提高了護理記錄的準(zhǔn)確性與護理記錄的質(zhì)量由于電子病歷具有復(fù)制、粘貼的功能，為此在臨床中容易出現(xiàn)記錄模板化及張冠李戴的現(xiàn)象，如將“左輸卵管切除”寫成“右輸卵管切除”等，使記錄的真實性、可靠性受到嚴(yán)重影響。為了克服這一缺點，我們在設(shè)計中沒有按慣例通過病種進行模塊的維護，而采用了通過各種特征進行模塊維護，護理人員可根據(jù)病人的特點引入模塊并進行組合、修改與完善，提高了書寫的速度、準(zhǔn)確性與質(zhì)量。
2．3 節(jié)約了護士書寫病歷的時間，提高了護理工作效率電子病歷的實施，節(jié)省了護理人員書寫記錄的時間，使護士有更多的時間用于落實護理措施、進行健康宣教，將護理人員還給了病人，提高了護理質(zhì)量與病人的滿意度。
2．4 為護理科研奠定良好的基礎(chǔ)電子病歷可通過住院號碼調(diào)出病人的所有記錄信息，有利于病人信息資料的查詢、檢索、統(tǒng)計與分析，為護理科研奠定了良好的基礎(chǔ)。
2．5 存儲方便、節(jié)省資源無紙化病歷為醫(yī)院節(jié)約了大量的紙張，保護了生態(tài)環(huán)境，并為醫(yī)院及社會帶來了經(jīng)濟效益。我院護理電子病歷應(yīng)用于臨床3年來，提高了I臨床護理書寫的效率與質(zhì)量，受到了護理人員的廣泛好評，同時為國內(nèi)創(chuàng)建護理信息系統(tǒng)提供了理論及實踐依據(jù)。但隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，尤其是無線查房系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，護理電子病歷將會得到不斷的發(fā)展與完善，并更加廣泛地推廣實施。

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作者簡介石蘭萍、譚麗君、陳惠燕工作單位：518036，北京大學(xué)深圳醫(yī)院。
                                                                                                                                        (收稿日期：2008一l2—28)
                                                                                                                                                      (本文編輯王釗林)