分析影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實施的若干因素及思考

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       近幾年來，隨著計算機信息技術的迅速發(fā)展，醫(yī)院數(shù)字化建設存在的一些技術瓶頸被快速突破，醫(yī)院信息化建議向前推進的步伐日益加快，醫(yī)院信息化已經(jīng)從“以醫(yī)院管理為中心”的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)向“以病人中心”的臨床信息系統(tǒng)(ClS)發(fā)展。電子病歷作為臨床信息系統(tǒng)的主要本質(zhì)，不僅是醫(yī)院信息化建議中的難點和熱點問題，也是業(yè)界人士當前議論和關注的焦點問題。由于電子病歷是以病人為中心的信息集成與服務，其作為一個新生事物，在醫(yī)院實施過程中定存在諸多方面的影響與左右。本文擬從影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實施正負兩方面因素進行分析，并提出一些思考與設想，供同行商榷，以起拋磚引玉之作用。

1 推動醫(yī)院實施電子病歷的積極因素
1．1 國家衛(wèi)生事業(yè)的管理、改革發(fā)展對電子病歷的需求

        電子病歷技術能帶來的核心的價值是實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，就是將以前以醫(yī)院為單位封閉的醫(yī)療診斷信息，通過網(wǎng)絡實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的共享，從而更加有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。醫(yī)療診斷信息在不同醫(yī)院之間，不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)共享，不僅對國內(nèi)民眾個人醫(yī)療方面有極大幫助，而且將對一個地區(qū)，一個城市甚至是一個國家的常見病、流行病起到重要的監(jiān)測作用 。

1．2 醫(yī)院管理者對電子病歷的要求
       使用電子病歷，可以提高醫(yī)務工作質(zhì)量，降低醫(yī)療事故機率，提升醫(yī)院管理水平，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。① 醫(yī)生對病人進行診斷并做出治療過程，實質(zhì)上是依據(jù)他所掌握的信息做出判斷的過程，而電子病歷系統(tǒng)可對這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生做出判斷。如：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生做出選擇最佳醫(yī)療方案；知識智能庫，輔助醫(yī)生確立方案；醫(yī)療違規(guī)警告，像藥品相互作用、配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯誤。② 電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)生行為。如：通過病歷模板，可以提高醫(yī)生進行必要的檢查，避免遺漏；醫(yī)囑模板可以規(guī)范醫(yī)療操作。③應用電子病歷可以擁有更為詳細的病人信息，許多手工達不到的管理內(nèi)容可以實現(xiàn)_2 J。如：單病種質(zhì)量效益分析，可以以更加量化的方式考核科室，各種原始數(shù)據(jù)可以隨時采集，形成管理指標并及時反饋，從而實現(xiàn)環(huán)節(jié)控制的目標。
1．3 醫(yī)護人員對電子病歷的需求
        電子病歷可以有效減輕醫(yī)護人員的工作量，提高醫(yī)護人員的工作效率。病歷模板及方便的編輯工具，可以極大的提高病歷書寫效率，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書書寫解放出來；計算機自動處理醫(yī)囑，可相應減少護士不必要的手抄工作。從而實現(xiàn)了把時間交給醫(yī)生護士，把醫(yī)生護士還給病人，真正做到以病人為中心。應用電子病歷，醫(yī)生可以及時了解病人已往的治療情況及從前的診斷思路和結(jié)論，治療過程及療效，以便迅速對病人的病情做出分析判斷，使治療更加及時有效。別外各種醫(yī)技檢查，檢驗申請及結(jié)果的無紙化傳遞，加快了結(jié)果傳遞速度，醫(yī)生可隨時隨地獲得病人的相關輔助檢查信息。
1．4 方便患者就醫(yī)，降低病人開支
        “看病難，看病貴”已成為當前社會的焦點問題，使用了電子病歷系統(tǒng)，由于信息數(shù)據(jù)的高度共享，可以有效減少病人排隊檢查、化驗時間，也可以減少重復的檢查，規(guī)范醫(yī)生合理用藥，有效地減少醫(yī)療費用支出。
1．5 電子病歷系統(tǒng)可提升醫(yī)療科研水平
        有資料表明，80％ 的臨床科研數(shù)據(jù)來自于住院病歷，而電子病歷的主要特征之一就是以病人為中心的信息集成服務，它不僅僅包括了系統(tǒng)的門診、住院病歷，而且包含了病人各類醫(yī)療信息的采集，集成和展現(xiàn)。同時電子病歷系統(tǒng)為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢查方式，如隨機查詢、疾病記錄檢查、疾病分類統(tǒng)計等。在實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化的同時，也為醫(yī)療科研工作者提供了全方位、多功能的現(xiàn)代化技術手段支持。

2 電子病歷系統(tǒng)實施的阻礙因素
       由于電子病歷是一個系統(tǒng)龐大、技術復雜的系統(tǒng)工程。電子病歷作為一個新生事物，在其發(fā)展過程中與其它新生事物一樣，也遇到了很多因難，存在著一些急需解決的問題。結(jié)合國內(nèi)電子病歷的應用與發(fā)展現(xiàn)狀，困擾電子病歷實施與發(fā)展的因素大致可歸納為如下幾種情況。

2．1 資金層面的壓力
        由于電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個結(jié)果，這無疑要求醫(yī)院信息化建設程度相對比較高。盡管近幾年網(wǎng)絡設備及計算機相關產(chǎn)品的價格不斷走低，但對于一個500張床位以上的三級甲等醫(yī)院來講，若要想建立一個較為完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)來講，大多需要千萬元的資金投入，最起碼也在數(shù)百萬以上，這對于大多數(shù)醫(yī)院來講，拿出這么多錢投人到醫(yī)院信息化建設中，資金方面仍存在著很大的困難與壓力。電子病歷系統(tǒng)目前之所以在國內(nèi)大城市和發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院得以較廣泛的應用，最主要的原因就是國內(nèi)各醫(yī)院經(jīng)濟收入狀況存在著較大的差異。

2．2 電子病歷的合法性地位問題
        依照目前的國內(nèi)的法律，紙張病歷具有法律效力，而電子病歷在當前還不具備法律效力，因而電子病歷系統(tǒng)在應用過程中遇到了很大阻力。醫(yī)院一方面需有應對信息化浪潮的沖擊，投入大量的人力物力實施應用電子病歷系統(tǒng)，另一方面，又需要遵守現(xiàn)有法律、法規(guī)及相關規(guī)定，提供法律、法規(guī)等要求的各種病歷文件，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛時能夠提供有效的醫(yī)療證據(jù)。面對《醫(yī)療事故處理條例》和“舉證責任倒置”的實施，電子病歷法律效力的問題，已成為電子病歷系統(tǒng)應用與發(fā)展的主要阻礙因素之一。

2．3 電子病歷在醫(yī)療安全中存在一定的風險
        電子病歷在醫(yī)療安全中存在風險主要有以下幾個方面：① 由于病歷模板的建立，使得病歷書寫工作大大簡化。但過度地使用“復制、粘貼”增加了醫(yī)生思維的惰性，使其省略了病人之間的的個體差異和病程發(fā)展的階段性，導致病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴重的雷同化現(xiàn)象。讓人不得不懷疑醫(yī)生對病人病程的監(jiān)控是否真實，甚至質(zhì)疑醫(yī)生是否履行了其職責。更有甚者，當中粘貼錯誤的內(nèi)容，會直接引發(fā)醫(yī)療糾紛]。② 由于電子病厲系統(tǒng)的使用，管理及數(shù)據(jù)保存均是由醫(yī)院內(nèi)部自身完成，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者與法官往往會以電子病歷系統(tǒng)具有可修改性為理由，對病歷的客觀真實性提出質(zhì)疑。③部分醫(yī)生的安全意識性差，登陸系統(tǒng)密碼無保密意識或使用系統(tǒng)后沒有退出系統(tǒng)的習慣。從而為他人提供惡意修改病歷的機會。④電子病歷的隱私性管理措施不到位，導致病人資料外泄，從而引發(fā)醫(yī)患雙方糾紛。

2．4 標準化問題
        電子病歷的目標之一是實現(xiàn)院院之間病歷信息交換，只有實現(xiàn)電子病歷的標準化。才以能實現(xiàn)醫(yī)院之間，醫(yī)院與相關機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交換和資源共享。而目前，國內(nèi)還沒有出臺電子病歷系統(tǒng)的相關標準。

3 思考與設想
        電子病歷作為一個新生事物，盡管在發(fā)展過程中遇到一些困難，存在一些問題，但電子病歷系統(tǒng)的推廣與應用符合國家，醫(yī)院及廣大人民群眾的利益，是醫(yī)院信息化建設發(fā)展的方向和目標。結(jié)合上述電子病歷實施過程中的若干困難分析，提出了幾下幾點設想與建議。

3．1 政府應提供資金方面的支持
        電子病歷系統(tǒng)實施后，可以有效地幫助政府解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，為社會居民提供更多的價廉質(zhì)優(yōu)的服務。同時，還可以向政府部門提供常見病、流行病的監(jiān)測，衛(wèi)生政策的制定等方面提供信息方面的支持。電子病歷的應用，受益是社會居民、醫(yī)院、國家三方，而不僅僅是醫(yī)院單方。因此國家應加大醫(yī)院信息化建設財政資金投入力度，在資金方面支持醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設的推進速度。

3．2 建立電子病歷法律有效性認證制度

        目前，由于電子病歷系統(tǒng)軟件的使用及相關信息數(shù)據(jù)的保存均有醫(yī)療機構(gòu)自身負責，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，電子病歷的客觀真實性很自然地受到質(zhì)疑。為了確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，確立電子病歷合法性地位，保障我國電子病歷的健康發(fā)展，應盡快設立電子病歷認證機構(gòu)。電子病歷認證機構(gòu)的設置可考慮如下兩種途徑：①由政府組建的或授權(quán)的機構(gòu)擔任，以政府信用作為擔保。②通過市場的方式建立，在市場競爭中建立信用。

3．3 完善內(nèi)控制度，實行全程管理
        電子病歷系統(tǒng)必須加強從源頭、環(huán)節(jié)至終末的質(zhì)量管理，從根本上、制度上提高病歷質(zhì)量，規(guī)避風險，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。重點應做好以下幾方面工作：①完善制度，健全管理體制。醫(yī)院不僅要建立完善的管理體系和規(guī)章制度，更要確保各項管理舉措真正發(fā)揮作用，落到實處。②提高認識，強化質(zhì)量安全意識。通過宣傳教育、質(zhì)控檢查、獎優(yōu)罰劣等手段，強化醫(yī)務人員對電子病歷質(zhì)量重要性的認識。以高度的責任心，認真負責的態(tài)度對待病歷書寫，規(guī)范使用電子病歷“粘貼、復制”功能。③加強醫(yī)生法律觀念、風險防范意識教育。要使每位醫(yī)生認識到寫好病歷、做好病人資料隱私性保護、按操作規(guī)程使用電子病歷系統(tǒng)，不僅是對患者和醫(yī)院負責，也是對自己負責。④ 做好操作人員的培訓工作，詳細了解網(wǎng)絡工作流程，熟練掌握操作方法，以最大限度減少誤操作帶來的風險。

3．4 加快建立電子病歷標準化體系
        目前，隨著使用電子病歷機構(gòu)和部門的不斷增多和信息共享、交互需求的不斷增長，制定和采用公認的標準已成為電子病歷研究和開發(fā)的當務之急，因此，國內(nèi)相關主管部門及研究機構(gòu)，應加快電子病歷標準化體系研究進度，盡早推出電子病歷的相關標準。

4 小結(jié)
        盡管我國電子病歷系統(tǒng)的建設尚處于初級階段，在醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，法律法規(guī)等方面存在一些隱患，因標準化的問題尚不能實現(xiàn)異地數(shù)據(jù)交換與共享。但我們要充分認識這是發(fā)展中的問題，不能輕易抹殺電子病歷的作用并阻止其發(fā)展，也不能存在“重建設、輕應用”的現(xiàn)象，使應用“放任自流” 。我們要高度認識電子病歷系統(tǒng)建設的重要意義，電子病歷系統(tǒng)符合國家、醫(yī)院及廣大人民群眾的利益，是醫(yī)院信息化建設今后發(fā)展的方面和目標。盡管在發(fā)展過程中遇到一些困難，存在一些問題，在政府的支持與引導下，在業(yè)界人士共同努力下，電子病歷系統(tǒng)實施推進的步伐定會越走越快，所帶來的巨大社會效益也會更加凸顯出來。

[參考文獻]
[1]李華才．電子病歷基本概念及研究進展[J]．中國數(shù)字醫(yī)學，2007，2(3)：11一l4．
[2]顧裕，嚴建良，黃建琳．電子病歷的質(zhì)量管理現(xiàn)狀及發(fā)展對策[J]．中國醫(yī)院，2007，11(43)：42—43．
[3]譚光強．關于電子病歷和若干問題的思考[J]．廣州醫(yī)藥，2007，38(5)：10—11．
[4]翁盛鑫．電子病歷研究的幾點思考[J]．海軍總醫(yī)院學報，2007，20(3)：170—171．
[5]黃云．從電子病歷的發(fā)展歷程談醫(yī)療安全管理中的風險管理[J]．中國醫(yī)院管理，2007，27(1O)：54．
[6]楊洪濤．淺析影響電子病歷質(zhì)量的因素與對策[J]．重慶醫(yī)藥，2007，36(1)：101—102．
(本文編輯：楊智華)