電子病歷對(duì)整合病人全程醫(yī)療信息的作用

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1 背景
廣義上講，醫(yī)院信息化建設(shè)的主要目標(biāo)是針對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理類數(shù)據(jù)進(jìn)行操作和處理。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)涵蓋HlS、
LIS、PACS／RIS、CIS、手術(shù)麻醉及監(jiān)護(hù)室信息等方面，且處理的廣度、深度還會(huì)不斷發(fā)展；管理類數(shù)據(jù)主要由辦公信息系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、科教管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)(成本核算和績效管理)等組成，其內(nèi)涵和深度也會(huì)不斷增加。此外，醫(yī)院信息化的處理功能還將面臨進(jìn)一步向社會(huì)、政府主管部門延伸的需求。針對(duì)已建成的各醫(yī)療數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，如何通過實(shí)施電子病歷系統(tǒng)來完善和整合病人全程醫(yī)療數(shù)據(jù)，是需要進(jìn)一步探討的課題。
    近年來，醫(yī)院信息化建設(shè)正在向臨床醫(yī)療信息化深入。傳統(tǒng)的手工書寫紙張病歷的狀況正在改變，信息的收集、分析和傳遞也在變化。

     電子病歷作為醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院全面進(jìn)入信息化管理的橋梁。病人在醫(yī)院就診、住院治療等完整信息，在原有HIS、LlS、PACS的基礎(chǔ)上，還應(yīng)包括門急診電子病歷(門急診電子處方、門急診醫(yī)囑、門急診檢驗(yàn)、檢查的電子申請(qǐng)及報(bào)告回復(fù)、影像調(diào)閱等)、手術(shù)麻醉信息和監(jiān)護(hù)室信息等。通過對(duì)大量臨床信息
加以整合， 以電子病歷為主要載體，實(shí)現(xiàn)一個(gè)窗口即可瀏覽、分析病人全部就診信息的功能，并能在病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療權(quán)限控制、臨床路徑和科研統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮積極作用。電子病歷作為醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)與核心，既是醫(yī)護(hù)工作的平臺(tái)，也是醫(yī)院管理及臨床信息的集成平臺(tái)。全程電子病歷必將推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、疾病監(jiān)測(cè)等方面的發(fā)展，也是實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息化的關(guān)鍵。
2 全程電子病歷實(shí)現(xiàn)過程
       電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者臨床診療和指導(dǎo)的數(shù)字化工作記錄，是患者個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

    全程電子病歷以病人為中心，以電子病歷為主線，集成HlS、LlS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，整合患者就醫(yī)的所有電子信息，使之成為相對(duì)獨(dú)立、完整的醫(yī)療信息。

     電子病歷作為臨床醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，非常適合進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)模型的建立，以及臨床數(shù)據(jù)的匯總、交換和共享，并作為數(shù)據(jù)中心所有臨床醫(yī)療信息的存儲(chǔ)體， 為數(shù)據(jù)的延伸、擴(kuò)展以及數(shù)據(jù)格式的向后兼容提供可能。實(shí)現(xiàn)全程電子病歷就是要#BH IS、LlS、PACS等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)集中，通過患者主索引機(jī)制，使每個(gè)患者的信息既能被完整地檢索、調(diào)閱，又相對(duì)獨(dú)立，成為完整的醫(yī)療信息。系統(tǒng)集成流程見圖1。

2．1集成HlS HIS系統(tǒng)主要包括病人基本信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、物品使用信息、藥品信息及其他輔助管理信息等。在開放性的數(shù)據(jù)連接方面，電子病歷可在現(xiàn)有HIS系統(tǒng)不做任何修改的情況下，獲取如門診掛號(hào)、藥庫房藥品信息、藥品字典、醫(yī)囑字典、住院處病人登記等信息。
2．2集成LIS在實(shí)現(xiàn)全程電子病歷過程中，針對(duì)臨床檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的內(nèi)部數(shù)據(jù)，進(jìn)行讀取方式的集成，然后將數(shù)據(jù)集成到電子病歷系統(tǒng)中加以保存。
2．3集成PACS在實(shí)現(xiàn)全程電子病歷過程中，電子病歷系統(tǒng)將完成一些作為PACS客戶端的數(shù)據(jù)查詢功能，并通過
嚴(yán)格的DlCOM3．O協(xié)議與PACS~IE務(wù)器進(jìn)行信息交換，從而使醫(yī)學(xué)影像匯集到電子病歷系統(tǒng)中。
      全程電子病歷集成HlS、LlS、RlS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)后，可從中直接獲取患者基本信息，避免重復(fù)勞動(dòng)：醫(yī)生、護(hù)士書寫病歷時(shí)也可方便地從中調(diào)閱患者的醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查等信息。這些數(shù)據(jù)將共同保存在數(shù)據(jù)庫，成為完整的醫(yī)療檔案信息。
3 全程電子病歷的意義
3．1數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)。實(shí)現(xiàn)病歷的計(jì)算機(jī)化質(zhì)控臨床病歷質(zhì)量控制，在傳統(tǒng)手工時(shí)代是通過病歷質(zhì)量控制小組進(jìn)行病歷的抽樣檢查來實(shí)現(xiàn)，在全面性、完整性、時(shí)效性和準(zhǔn)確性等方面都有很大局限。實(shí)現(xiàn)全程電子病歷后，患者的個(gè)人信息、電子病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等集中保存在一個(gè)數(shù)據(jù)庫中，可進(jìn)行批量質(zhì)量控制， 充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)軟件分析的優(yōu)勢(shì)，突破人工分析局限，提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理能力。
3．2實(shí)時(shí)疾病監(jiān)控實(shí)時(shí)疾病監(jiān)控是指在臨床事件發(fā)生的當(dāng)時(shí)進(jìn)行疾病監(jiān)控，并能在第一時(shí)間將疾病發(fā)生的信息匯集到電子病歷中進(jìn)行提醒和統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)時(shí)疾病監(jiān)控的基礎(chǔ)是電子病歷能接受疾病監(jiān)控邏輯定義的信息，并按照邏輯定義信息對(duì)臨床醫(yī)生保存的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯分析，從而確定是否需要發(fā)送消息，通知疾病監(jiān)控中心或醫(yī)療信息數(shù)據(jù)中心進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。
     對(duì)于未能及時(shí)定義的疾病監(jiān)控項(xiàng)目，或需要對(duì)歷史醫(yī)療信息進(jìn)行疾病分析時(shí)，采用事后疾病分析模式，能夠精確地進(jìn)行癥狀、體征、病情的時(shí)間變化過程、治療變化過程、臨床檢驗(yàn)值變化過程、醫(yī)學(xué)影像特征變化過程等分析。
3．3精確的分析和統(tǒng)計(jì)電子病歷數(shù)據(jù)的應(yīng)用，關(guān)鍵在于精確的分析和統(tǒng)計(jì)。
3．3．1醫(yī)療業(yè)務(wù)信息對(duì)各門急診臨床科室、住院臨床科室等的工作量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)分析，繪制各種日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表、季度報(bào)表、年度報(bào)表等，統(tǒng)計(jì)分析的邏輯可由醫(yī)院自定義設(shè)計(jì)，需要繪制的圖形也可自行設(shè)計(jì)
(見圖2)。必要時(shí)， 可通過對(duì)電子病歷的分析獲取更加詳細(xì)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息。
3．3．2疾病分析信息由于醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)零散且不完；：整，疾病信息分析的數(shù)據(jù)來源主要是
電子病歷的病案首頁和門急診電子病歷中的信息。在電子病歷中， 關(guān)于疾病的編碼和名稱都符合標(biāo)準(zhǔn)(1CD9／lCD10)，因此，通過對(duì)住院病歷病案首頁和全病歷的系統(tǒng)分析，即可獲取關(guān)于疾病分布、疾病人數(shù)分析， 以及結(jié)合HlS系統(tǒng)病人賬戶和結(jié)算信息的疾病費(fèi)用統(tǒng)計(jì)和分析等。
4 總結(jié)
       實(shí)現(xiàn)全程電子病歷可提高醫(yī)院對(duì)病人完整醫(yī)療信息的獲取和處理能力，達(dá)到事前管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控的目的，也將醫(yī)療系統(tǒng)的協(xié)同能力提高到一個(gè)新的層次， 為醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)新注入新的活力。同時(shí)，也能在規(guī)范醫(yī)療行為、控制重復(fù)檢查、亂收費(fèi)等不良醫(yī)療現(xiàn)象方面有所改進(jìn)，提高醫(yī)療工作效率和質(zhì)量。通過挖掘臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的豐富價(jià)值，為醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療質(zhì)量控制、疾病監(jiān)控、醫(yī)療保險(xiǎn)和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)提供依據(jù)。綜合分析醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，幫助控制醫(yī)院運(yùn)營成本，為醫(yī)院發(fā)揮最好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益提供優(yōu)化方案。
參考文獻(xiàn)
【1】李華才．電子病歷研發(fā)與應(yīng)用的熱點(diǎn)及難點(diǎn)．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(2)：1

[2]鄧意恒，楊崇選，潘遂壯，等．電子病歷第三方軟件數(shù)據(jù)集成接口．中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(2)：28—29．
【3】楊婕，邵晨．電子病歷系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀分析．科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2008，18(17)．
[4]余元龍，楊勇，周小萍，等．eaq-病歷在醫(yī)院中的應(yīng)用與探討．中國現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008(6)：16—19．
[5]張思兵，趙淑芳，薛萬國．電子病歷的特點(diǎn)分析及對(duì)策建議．人民軍醫(yī)，2008，51(6)．
                                                                                                                         【收稿日期：2010—06～21】
                                                                                                                                     (責(zé)任編輯：趙士潔)