基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理應(yīng)用研究

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1 臨床路徑的概念
      臨床路徑(clinical pathway)是指由管理、臨床醫(yī)師、護士和醫(yī)技等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組
合的診療流程，整合檢查、檢驗、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的有順序性和時間性、標準化、表格化的診療規(guī)范和醫(yī)護計劃?。臨床路徑管理的真正含義是實現(xiàn)通過計算機干預的“診療流程標；隹化的管理”，即以臨床指南規(guī)定的診療流程為依據(jù)，對影響診療質(zhì)量、效率、成本以及公平性的關(guān)鍵點要素進行計算機干預，監(jiān)控質(zhì)量效率并遏制違規(guī)收費和過度服務(wù)。臨床路徑包含以時間為軸來展示的醫(yī)療活動／事件及干預方法、短期及長期結(jié)果記錄和變異記錄。英國NPA(National Pathway Association)組織曾明確指出，變異是臨床路徑在實際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離，包括正面變異與負面變異，前者如路徑執(zhí)行速度快或效果超出預期，后者如路徑執(zhí)行延遲或效果未能達到標；隹。如不具備記錄計劃醫(yī)療活動變異或偏離機制，就不是真正的臨床路徑，變異的記錄與分析對于改進醫(yī)療活動和更好地利用臨床路徑具有重要意義。因此，臨床路徑不僅要記錄患者所接受的服務(wù)和執(zhí)行過程，還要記錄變異，包括變異的內(nèi)容、理由、結(jié)果以及為此采取的措施。

     實施臨床路徑管理是國家或地區(qū)根據(jù)最佳臨床證據(jù)來制定本地統(tǒng)一臨床診療標準的工具。一般由臨床醫(yī)生介入并驅(qū)動，核心是將國家權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的臨床指南轉(zhuǎn)化并應(yīng)用于臨床實踐的本地協(xié)議和診療流程。本地協(xié)議和診療流程是指給患者治療所采取的每一步詳細規(guī)定，是臨床路徑的實質(zhì)，應(yīng)由多學科團隊(醫(yī)療專家、衛(wèi)生管理機構(gòu)和軟件公司)開發(fā)，整合醫(yī)療權(quán)威管理部門所規(guī)定的臨床治療、質(zhì)控要素和公平要素關(guān)鍵節(jié)點，隨時間軸記錄醫(yī)療事件準確信息，監(jiān)控診療流程執(zhí)行過程，并與計算機系統(tǒng)隨時通訊。實施臨床路徑管理不僅可以加強單病種診療臨床流程的規(guī)范化管理，減少患者康復延遲及醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量與工作效率，還能發(fā)生同樣的差錯，使患者獲得最佳治療與
護理，對控制醫(yī)療成本和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量都具有重要的現(xiàn)實意義。
2 臨床路徑管理與電子病歷的關(guān)系
2．1完善的電子病歷系統(tǒng)是實施臨床路徑管理的基礎(chǔ)2005年，美國著名咨詢公司Ga rtne r提出電子病歷能力發(fā)展階段模型(Ga rtner Gene rationsMOde1) ， 總結(jié)和預測了1 990至2O20年電子病歷五個發(fā)展階段，根據(jù)每個階段的功能特征將其分別稱為：信息收集者、文檔管理者、工作助手、合作伙伴和指導老師。可以看出，早期電子病歷系統(tǒng)僅作為臨床數(shù)據(jù)的電子化記錄，收集實驗室、藥房、放射科、門診和病案記錄等信息，實現(xiàn)信息收集、儲存、傳輸和查
找等功能。Ga rtne r模型預測，20年后電子病歷系統(tǒng)將能夠按照醫(yī)療規(guī)范和：業(yè)務(wù)規(guī)則，在業(yè)務(wù)流程中幫助醫(yī)生實
現(xiàn)決策判定、輔助決策和支持、藥物禁忌自動識別、治療方法提示預警和臨床路徑等應(yīng)用。因此，全面建設(shè)以：臨床業(yè)務(wù)為中心的電子病歷系統(tǒng)是按照醫(yī)療規(guī)范和業(yè)務(wù)規(guī)則實施臨床路徑管理的基礎(chǔ)。
2．2臨床路徑管理是完善電子病歷系統(tǒng)高級功能的關(guān)鍵臨床路徑管理是電子病歷系統(tǒng)高級功能的進一步發(fā)展，也是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)院建設(shè)以臨床業(yè)務(wù)為中心的電子病歷系統(tǒng)，可以通過方便的標；隹化編輯工具、典型病歷模板制作以及多種輔助錄入方法等提高醫(yī)生病歷書寫效率。疾病的命名與診斷應(yīng)符合標準化醫(yī)學術(shù)語與診斷名稱，病歷資料的存儲格式、傳輸協(xié)議等均應(yīng)符合HL7 CDA等國際化標；隹。在此基礎(chǔ)上，監(jiān)測臨床癥狀、監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量、管理醫(yī)療流程才能通過計算機技術(shù)輕松現(xiàn)實，并在臨床業(yè)務(wù)流程中幫助醫(yī)護人員及醫(yī)院管理人員進行輔助判定、決策支持和自動識別與預警等，實現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)全面化臨床路徑管理。因此，電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑管理是臨床業(yè)務(wù)全面信息化管理的高度統(tǒng)一，二者不可分割。
3 真正實現(xiàn)臨床路徑管理的必要條件
3．1標準化術(shù)語應(yīng)用是實施臨床路徑管理的基礎(chǔ)遵循國際或醫(yī)療行業(yè)信息數(shù)據(jù)標準是醫(yī)療信息能夠共享和交換的基礎(chǔ)。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的信息標；隹代碼，即使有統(tǒng)一和完整的電子病歷結(jié)構(gòu)，也無法實現(xiàn)真正共享。目前，HL7組織發(fā)布了第一個基于XML的臨床文檔標準，即HL7 CDA標準，規(guī)定CDA是以交換為目的的臨床文檔結(jié)構(gòu)和語義的文檔標記標準，以該標準構(gòu)建的臨床文檔可以在HL7消息中傳輸，在異構(gòu)信息系統(tǒng)中進行復雜性信息交換，在通用的瀏覽器工具中可以閱讀。CDA文檔標準有助于構(gòu)建基于XML技術(shù)的高效、靈活的電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)療文檔既能夠被計
算機處理，也能夠被人閱讀和理解，并易于檢索和信息交換。HL7 CDA標準的發(fā)布為電子病歷的共享和交換奠定了良好的基礎(chǔ)。
3．2專業(yè)化編譯工具是實現(xiàn)臨床路徑管理的保證HL7組織推出的HL7V3~BCDA標準都是基于XML技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)標準，方便數(shù)據(jù)交換和信息共享。要使信息十分復雜的醫(yī)療文檔完全遵循H L7 CDA標準，應(yīng)用現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML#2術(shù)標記書寫和自然敘述語言描述混合的書寫模式，必須開發(fā)一個XML編譯和解析的專業(yè)化編譯工具，在醫(yī)療文檔錄入時開始標記醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，定義描述對象的結(jié)構(gòu)和層次，將標準化醫(yī)療專業(yè)術(shù)語標記為通用的“元” ，最后保存為含有結(jié)構(gòu)和層次的XML文檔。這不僅符合CDA標準，也可使異構(gòu)系統(tǒng)間交換的信息相互“理解” 。也就是說，只有通過專業(yè)化編譯工具編輯和制作符合臨床工作的規(guī)范化流程，將復雜的不同類型的醫(yī)療信息整合成標準化結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，在建立標準統(tǒng)一的醫(yī)學名稱、醫(yī)學診斷和醫(yī)療文檔前提下，才能夠保證臨床路徑管理順利實
施。因此，專業(yè)化編譯工具是實現(xiàn)臨床路徑管理的基本保證。
3．3靈活記錄變異是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要部分如前所述，變異是臨床路徑在實際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離，對其的記錄和分析對于改進醫(yī)療活動和更好地利用臨床路徑具有重要意義。當患者確立診斷后，即可進入臨床路徑管理，按照定義的臨床診斷由系統(tǒng)自動生成臨床路徑表單，醫(yī)護人員按照表單規(guī)定的模式和條目開醫(yī)囑、發(fā)藥和做處置，按照疾病的治療及轉(zhuǎn)歸結(jié)束路徑管理模式。當患者出現(xiàn)并發(fā)癥等復雜Ij缶床事件后，需要重新修訂或增加臨床診斷時，執(zhí)行臨床路徑過程中出現(xiàn)與規(guī)定路徑的變化或偏離，靈活記錄變異內(nèi)容成為完善臨床路徑表單的重要內(nèi)
容，保證臨床工作繼續(xù)進行。對變異內(nèi)容、理由、結(jié)果和相應(yīng)臨床措施進行綜合分析和總結(jié)，有利于醫(yī)生提高臨床實踐經(jīng)驗和醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。因此，靈活記錄變異是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要組成部分，也是醫(yī)院提高醫(yī)療管理質(zhì)量和臨床決策支持的重要依據(jù)。
3．4智能病歷質(zhì)量控制是實現(xiàn)臨床路徑管理必要步驟智能病歷質(zhì)量控制是醫(yī)院建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，也是實現(xiàn)臨床路徑管理的重要手段之一。電子病歷系統(tǒng)以持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI)為目標，建立智能病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，為醫(yī)院提供方便的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控手段和考核模型。在實現(xiàn)臨床路徑管理的過程中，系統(tǒng)需要不問斷地進行醫(yī)療過程監(jiān)控和對臨床特殊或異常事件的信息互動，以警示用藥沖突和規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯。智能病歷質(zhì)量控制是以醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則和疾病臨床指南為主要衡量標；隹，通過計算機技術(shù)建立醫(yī)療質(zhì)量控制模型和醫(yī)療事件監(jiān)測模型，監(jiān)控I『佑床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，并與之進行自動消息提醒和互動，及時糾正偏差，通過“醫(yī)療規(guī)則一自動檢查～ 督促改進”這一不間斷的閉環(huán)式循環(huán)跟蹤，形成一套以電子病歷系統(tǒng)為核心的療質(zhì)量智能控制和管理體系。智能病歷質(zhì)量控制將在實現(xiàn)臨床路徑管理過程中對偏離“醫(yī)療規(guī)則” 的事件實現(xiàn)自動報警和消息提示，督促醫(yī)護人員及時進行變異記錄和分析，通過及時消息互動有效提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯。因此，智能病歷質(zhì)量控制體系構(gòu)建既是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實際需求，也是建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的核心價值體現(xiàn)，更是實現(xiàn)臨床路徑管理必不可少的關(guān)鍵步驟。
4 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理流程設(shè)計
        臨床路徑管理系統(tǒng)的流程設(shè)計要在電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上緊密圍繞臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，對流程中的診斷、檢查、治療措施和費用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，建立標準化病歷質(zhì)量控制數(shù)字模型，實現(xiàn)系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)人員的實時消息互動，兼顧靈活的變異記錄需求，完善的臨床路徑退出機制，支持開放性和可擴展性的設(shè)計原則，滿足系統(tǒng)之間互操作與信息集成的指導思想。具體的臨床路徑管理流程見圖1。
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                                                                                                                       【 收稿日期：2010—05—10】
                                                                                                                              (責任編輯：趙士潔)