如何選用適宜的醫(yī)院管理實(shí)踐過(guò)程評(píng)價(jià)工具

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　　國(guó)外歷來(lái)對(duì)醫(yī)院管理的評(píng)價(jià)十分重視，且開(kāi)展較早，迄今已有90余年的歷史。20世紀(jì)60年代末美國(guó)的Avedis Donabedian將評(píng)價(jià)分解為基本結(jié)構(gòu)、實(shí)施過(guò)程、醫(yī)療效果3個(gè)部分，這一劃分對(duì)國(guó)際上醫(yī)院管理評(píng)價(jià)影響深遠(yuǎn)。

　　我國(guó)蘇鴻啟提出的多因素模型綜合評(píng)價(jià)，其基礎(chǔ)也是將醫(yī)院管理活動(dòng)全過(guò)程分為輸入、過(guò)程和輸出3個(gè)環(huán)節(jié)。可以看出無(wú)論中外學(xué)者，都十分重視醫(yī)院管理的實(shí)踐過(guò)程，因?yàn)榻Y(jié)果是由過(guò)程決定的。另外，從改革的角度來(lái)看，如果不了解出問(wèn)題的過(guò)程就無(wú)從下手改革。

　　顯然，過(guò)程評(píng)價(jià)對(duì)于改進(jìn)醫(yī)院的管理實(shí)踐是必不可少的，這也恰好是我國(guó)當(dāng)前最急缺的。然而，目前國(guó)內(nèi)外已有的醫(yī)院管理測(cè)評(píng)工具大多主要針對(duì)醫(yī)療效果和基本結(jié)構(gòu)給予評(píng)分，而針對(duì)實(shí)施過(guò)程的評(píng)價(jià)少之又少。隨著醫(yī)改成為中外醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的共同熱點(diǎn)，醫(yī)院管理過(guò)程評(píng)價(jià)方法和工具的開(kāi)發(fā)已成為醫(yī)院管理領(lǐng)域的重要研究方向。

　　目前國(guó)際主流的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

　　當(dāng)今國(guó)際上主流的跨國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系主要有美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）及其國(guó)際部（JCI）開(kāi)發(fā)的國(guó)際評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，此外還有一些雖僅針對(duì)本國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)但又具有較大影響的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系，如德國(guó)醫(yī)療透明制度標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（KTQ）的醫(yī)療管理質(zhì)量認(rèn)證、日本的醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)等，這些體系部分指標(biāo)多針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，涵括了醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的內(nèi)容，其中涉及一些過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)，但目前還沒(méi)有成熟應(yīng)用的醫(yī)院管理專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)體系。

　　JCI、KTQ及日本醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表1，由表1可見(jiàn)，各體系評(píng)價(jià)指標(biāo)包含以患者為中心（評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及過(guò)程、結(jié)果指標(biāo)）、質(zhì)量與安全（結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果）、機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營(yíng)管理（結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果）、領(lǐng)導(dǎo)（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）、人員組織與發(fā)展（結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果）、溝通與信息管理（結(jié)構(gòu)、結(jié)果）6個(gè)方面。可見(jiàn)，JCI、KTQ、日本醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)指標(biāo)體系均包括了醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)，屬于綜合性較強(qiáng)的評(píng)價(jià)方法。

　　首先，在以患者為中心的內(nèi)容中，JCI國(guó)際評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)指標(biāo)給出了連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，涉及大量過(guò)程評(píng)價(jià)的典型標(biāo)準(zhǔn)，客觀全面地評(píng)價(jià)了醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性；而德國(guó)KTQ則以患者入院或門(mén)急診治療、轉(zhuǎn)診、臨終死亡全過(guò)程為依托，其二級(jí)指標(biāo)按流程分配相關(guān)內(nèi)容，也涵括了大量過(guò)程評(píng)價(jià)的指標(biāo)；日本的以患者為中心的過(guò)程評(píng)價(jià)也較多且離散分布。

　　第二，關(guān)于質(zhì)量與安全，3種評(píng)價(jià)方法的相關(guān)一級(jí)指標(biāo)均涉及了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，過(guò)程評(píng)價(jià)占一定比例。

　　第三，機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營(yíng)管理、人員組織與發(fā)展的內(nèi)容，各個(gè)方法的一級(jí)指標(biāo)不甚相同，但內(nèi)容大體相似，過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)較少且散在分布。

　　可見(jiàn)，上述方法的過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)在6方面內(nèi)容中分布不均，尤其領(lǐng)導(dǎo)以及溝通與信息管理的內(nèi)容中幾乎沒(méi)有過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)，試圖通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)職能設(shè)置、信息平臺(tái)建設(shè)等結(jié)構(gòu)以及績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)反映過(guò)程中的問(wèn)題，故對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響。分析其原因，可能由于有關(guān)人員、領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、信息化等內(nèi)容，其結(jié)果評(píng)價(jià)如醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)設(shè)置、科室及人員績(jī)效評(píng)分的信息更易獲得并測(cè)量，而其過(guò)程評(píng)價(jià)目前還未找到適宜有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程的評(píng)價(jià)方法

　　2006年，倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院（The London School of Economics andPolitical Science，LSE）、斯坦福大學(xué)和麥肯錫公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)了一種調(diào)查工具（簡(jiǎn)稱(chēng)LSE法），通過(guò)對(duì)管理進(jìn)行打分的形式，定量測(cè)量私營(yíng)企業(yè)的管理質(zhì)量并對(duì)不同機(jī)構(gòu)之間的管理實(shí)踐進(jìn)行比較。

　　在此基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)者開(kāi)始將這一工具適當(dāng)調(diào)整并用于醫(yī)院管理的研究。最初在英國(guó)104家公立醫(yī)院、22家私立醫(yī)院展開(kāi)調(diào)查，隨后又在7個(gè)國(guó)家1200家醫(yī)院使用該工具進(jìn)行調(diào)查。截至現(xiàn)在，該法在歐美等國(guó)家應(yīng)用已日趨成熟，在我國(guó)還尚未應(yīng)用。LSE實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理實(shí)踐的定量測(cè)量，其調(diào)查指標(biāo)詳見(jiàn)表2。

　　由表2可以看出，倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院的測(cè)量方法一改傳統(tǒng)的指標(biāo)體系風(fēng)格，從管理學(xué)四大管理內(nèi)容出發(fā)，全面評(píng)價(jià)了醫(yī)院管理的全過(guò)程，也涵蓋了上述綜合評(píng)價(jià)方法的6大塊內(nèi)容，且每一大塊內(nèi)容中均包含了大量過(guò)程評(píng)價(jià)的指標(biāo)，如績(jī)效管理的持續(xù)改進(jìn)、績(jī)效追蹤、醫(yī)院目標(biāo)的層級(jí)落實(shí)情況等，是目前比較稀缺的一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)院管理實(shí)踐過(guò)程的評(píng)價(jià)體系。

　　LSE的具體操作方法為研究者向每家受訪醫(yī)院邀請(qǐng)4個(gè)人接受訪談，包括心內(nèi)科的管理者和一名醫(yī)生以及骨科的管理者和一名醫(yī)生。訪談員按照上述指標(biāo)體系并根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)每個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，調(diào)查問(wèn)題的設(shè)立是來(lái)源于日常的管理實(shí)踐和實(shí)例，對(duì)于每一類(lèi)的管理實(shí)踐，第一個(gè)問(wèn)題總是比較寬泛，而接下來(lái)的問(wèn)題則會(huì)比較具體化，用于對(duì)評(píng)分進(jìn)行“微調(diào)”，分值范圍為1至5分，分值越高表示管理越好。圖1為兩家醫(yī)院評(píng)分比較雷達(dá)圖，中心點(diǎn)評(píng)分為0，軸端點(diǎn)評(píng)分為5，面積越大管理越好。從圖1可以清晰的比較出兩醫(yī)院管理水平在各方面的情況，如醫(yī)院1人才管理優(yōu)于醫(yī)院2，但運(yùn)營(yíng)管理明顯劣于醫(yī)院2，故有助于督促醫(yī)院重點(diǎn)針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

　　LSE法的優(yōu)點(diǎn)在于其不局限于個(gè)案的評(píng)價(jià)和改進(jìn)，更側(cè)重測(cè)量結(jié)果在不同醫(yī)院之間的可比性，一改以往現(xiàn)場(chǎng)觀察訪談的定性評(píng)價(jià)方法，有效避免了費(fèi)事費(fèi)力、高成本、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)參差不齊、醫(yī)院間公開(kāi)性可比性較差、且不易于開(kāi)展大規(guī)模的管理實(shí)踐測(cè)量評(píng)價(jià)的種種缺點(diǎn)。

　　為了對(duì)不同醫(yī)院的管理水平進(jìn)行比較，LSE選取與醫(yī)院規(guī)模、投入、醫(yī)療定位等醫(yī)院自身環(huán)境因素?zé)o密切關(guān)聯(lián)的一類(lèi)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的管理實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)、績(jī)效、目標(biāo)及人才管理指標(biāo)4種，保證了院間管理水平橫向比較結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。為減少偏倚，此項(xiàng)研究采用了電話訪談雙盲調(diào)查的方法，事先被訪者對(duì)于要進(jìn)行管理質(zhì)量評(píng)分一事并不知情，訪談員對(duì)被訪醫(yī)院的績(jī)效情況亦不了解，這樣訪談員給出的管理實(shí)踐評(píng)分不受訪談員的事先印象或者被訪者對(duì)調(diào)查的感知的影響。另外，為了達(dá)到更好的調(diào)查效果，訪談采用開(kāi)放式問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，以避免調(diào)查對(duì)象在面對(duì)封閉式問(wèn)題時(shí)可能會(huì)傾向于選正向選項(xiàng)而引入的偏倚。

　　LSE方法自身也存在局限性，比如：需要熟悉醫(yī)院管理和定性訪談的專(zhuān)家才能實(shí)施，對(duì)資源有較高的要求，故其大規(guī)模應(yīng)用不適合中國(guó)目前國(guó)情。且LSE是定性定量方法的結(jié)合，所以定性訪談不能完全排除調(diào)查員的主觀偏倚，這就限制了其定量?jī)?yōu)點(diǎn)的發(fā)揮。但其過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)是該領(lǐng)域一大創(chuàng)新，對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的改良及過(guò)程化有很大借鑒意義。

　　建議

　　應(yīng)重視對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程的測(cè)量和評(píng)價(jià)

　　目前，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾逐漸激化，看病難、看病貴的現(xiàn)狀愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛大大增加。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療糾紛的研究證明，80%的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故都是由于系統(tǒng)或者流程缺陷的原因引起的。而醫(yī)療活動(dòng)是一系列檢查、診斷、治療、康復(fù)活動(dòng)的集合，涉及到醫(yī)、護(hù)、技等多部門(mén)的相互配合，故有關(guān)系統(tǒng)和流程的問(wèn)題需要通過(guò)醫(yī)院良好的多部門(mén)協(xié)調(diào)管理才能避免。

　　對(duì)我國(guó)做好醫(yī)院管理過(guò)程評(píng)價(jià)的啟示

　　由上文可知，理想的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)至少包括以下幾方面內(nèi)容：以患者為中心、質(zhì)量與安全、機(jī)構(gòu)設(shè)置與經(jīng)營(yíng)管理（包括策略和規(guī)章）、領(lǐng)導(dǎo)、人員組織與發(fā)展、溝通與信息管理，且對(duì)每一塊內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)要考慮到其結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果。JCI、KTQ以及日本醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)體系等雖然內(nèi)容上涉及到了上述6大方面，但大多側(cè)重于結(jié)構(gòu)及結(jié)果的評(píng)價(jià)，涉及醫(yī)院科室個(gè)人績(jī)效的指標(biāo)在體系中占很大權(quán)重，而對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程評(píng)斷的有效指標(biāo)幾乎沒(méi)有，且其多用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審，并不完全是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)醫(yī)院管理實(shí)踐的工具，特別是不適于開(kāi)展醫(yī)院間的定量評(píng)估和測(cè)量。

　　我國(guó)2005年在借鑒JCI 基礎(chǔ)上推出了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，2008年又對(duì)其進(jìn)行了修訂。2011年我國(guó)頒布了新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，宣告第二輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審啟動(dòng)。與第一輪評(píng)審相比，第二輪評(píng)審更加注重醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)院的績(jī)效和服務(wù)質(zhì)量的改善，過(guò)程評(píng)價(jià)增強(qiáng)。但由于我國(guó)的評(píng)審體系也和JCI、KTQ一樣，本質(zhì)屬于綜合評(píng)審方法，故依舊是典型的結(jié)果評(píng)價(jià)體系，過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)寥寥無(wú)幾，因此可能會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果造成偏倚。故引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的過(guò)程評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)完善我國(guó)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是矯正偏倚的最終途徑。

　　LSE是目前全世界唯一一種專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)院管理過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)的測(cè)量工具，正是我國(guó)目前稀缺的一種測(cè)量手段。它采用定量測(cè)評(píng)，通過(guò)評(píng)分的比較、排名可以更清晰地反映不同醫(yī)院的管理水平。但其局限性在于評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更適用于當(dāng)前英國(guó)、美國(guó)等醫(yī)院的運(yùn)行模式，對(duì)我國(guó)醫(yī)院不完全適用。特別是目前我國(guó)在醫(yī)院管理評(píng)價(jià)領(lǐng)域的人力資源有限，更限制了該方法的應(yīng)用。我國(guó)應(yīng)從中取長(zhǎng)補(bǔ)短，開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)單、適宜、可信的本土化醫(yī)院管理實(shí)踐過(guò)程測(cè)量工具，促進(jìn)醫(yī)院管理實(shí)踐研究，從而為我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療改革提供強(qiáng)大的科學(xué)支撐。