醫(yī)院高血壓管理中需要解決的問題

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　　《中國心血管病報告2013》顯示，2012年全國高血壓患病人數(shù)為2.7億，每10個成年人中至少有2個患高血壓。在這些高血壓患者中，90％的患者分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村，在大醫(yī)院就診的人僅占10％?；鶎邮歉哐獕悍乐蔚闹鲬?zhàn)場，基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍，因此規(guī)范基層高血壓的管理有著重要意義。本文就醫(yī)院如何提高基層心血管醫(yī)師業(yè)務水平，規(guī)范醫(yī)院高血壓的管理談一下體會。

　　1、加強高血壓患者健康教育

　　我國高血壓發(fā)病率高，但知曉率、治療率和控制率較低，尤其是基層高血壓患者自身健康知識缺乏、對高血壓的危害和長期治療重要性的認識不足，高血壓的達標控制率更低。因此，開展科學規(guī)范的患者健康教育是十分必要的?；鶎俞t(yī)生平時和患者接觸較為密切，可以利用這一機會對患者進行健康教育，教育高血壓患者要學會自我管理血壓，科學地防治高血壓。

　　1.1 讓患者了解高血壓的診斷標準

　　高血壓的診斷標準是：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，高于這個標準都應該治療。

　　1.2 重視家庭自測血壓

　　在醫(yī)院、診所測量的血壓只能表示一個偶測的血壓值，難以全面地反映血壓的狀況。家庭血壓測量簡便易行，已成為高血壓診斷和治療效果評價的重要手段，基層醫(yī)院要充分利用家庭自測血壓的優(yōu)勢指導患者。

　　1.3 讓患者了解高血壓的誘因

　　70％～80％的高血壓發(fā)生與不健康的生活方式有關，包括攝鹽過多、吃高熱量食物而活動缺乏所致的超重或肥胖、長期過量飲酒、吸煙、缺乏運動、長期精神壓力大等。讓患者了解這些誘因后，就能主動的遠離這些危險因素，以延緩高血壓的發(fā)生。

　　1.4 教育患者知道高血壓的危害

　　有的人認為，只要沒有不適癥狀，高血壓就不用治療。這是非常錯誤的，血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關系。讓患者知道持續(xù)的血壓升高會造成心、腦、腎、全身血管損害，嚴重時發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等危及生命的臨床并發(fā)癥，從而主動管理自己的血壓。

　　1.5 為患者樹立科學的降壓觀念

　　基層患者降壓治療中存在很多誤區(qū)，導致降壓治療的依從性差。例如：患者不愿過早服用降壓藥；盲目選擇降壓藥，偏信廣告，迷信保健品、保健儀器的降壓治療，過分信任純天然藥降壓；過分擔心降壓藥的副作用等錯誤觀念，需要基層醫(yī)師去引導他們逐漸接受科學降壓。

　　1.6 注重生活方式的改變

　　部分高血壓病患者認為，得了高血壓后只要堅持長期、規(guī)律地服藥就行了。其實藥物治療應該建立在健康生活方式的基礎之上，兩者缺一不可。吸煙、過量飲酒、高鹽飲食等不良習慣不加以控制，不加強體育鍛煉，不調節(jié)焦慮抑郁情緒，單純靠吃藥，藥物再好也難有良效。很多人服用多種降壓藥而血壓難以達標正是因為這個原因，正確的做法是除合理用藥外，必須要堅持健康的生活方式。

　　2、規(guī)范管理血壓

　　2.1 管理好清晨血壓

　　清晨血壓升高是促發(fā)必腦血管事件的重要因素，是導致心腦血管并發(fā)癥的罪魁禍首，有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義。

　　2.2 使用長效降壓藥，平穩(wěn)有效地控制24小時血壓

　　醫(yī)院往往給患者開具降壓藥后，不追蹤降壓效果或僅僅清晨測一次血壓，不注重24小時的控制。盡管長效降壓藥的優(yōu)勢反復強調，而現(xiàn)實中臨床上基層醫(yī)師選擇心痛定，尼群地平等短效鈣離子拮抗劑的情況還很多?；鶎邮芙洕拗撇荒軋猿址酶邫n長效降壓藥，但國產的硝苯地平緩釋片，價格很低廉降壓效果又好，生產品種多，完全可以滿足臨床選用。

　　2.3 個體化管理血壓

　　高血壓患者的血壓情況及合并癥情況不同，要根據(jù)其全身器官功能狀況科學的、個體化的選擇合適的降壓藥物。

　　2.4 不能靠輸液治療高血壓

　　除了高血壓急癥如高血壓危象、高血壓腦病需要靜脈點滴降壓藥，以快速降壓外，一般的高血壓不需要輸液治療。有的醫(yī)師認為輸液血壓降的更有效，輸液能活血化淤，改善循環(huán)，預防血栓。其實平常輸液對預防血栓是沒有作用的，長期堅持規(guī)律地口服降壓藥并綜合干預其他危險因素，合理應用他汀類及抗栓藥物等是最好的治療方法。

　　2.5 血壓并非降得越快、越低越好

　　有些人一旦發(fā)現(xiàn)自己血壓高了，就認為降壓應該越快越好、越低越好。其實不然，除非高血壓急劇升高導致了危險，如主動脈夾層、高血壓危象等需快速降壓。一般來講，降壓治療時必須要掌握住平穩(wěn)的原則，血壓下降過快、過低，易發(fā)生缺血性事件，甚至并發(fā)腦梗塞等嚴重后果，增加危險，尤其是老年人。

　　3、充分發(fā)揮聯(lián)合降壓治療的優(yōu)勢

　　為提高血壓達標率，指南強調了聯(lián)合治療。初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療。如第一步藥物治療后血壓未達標者，可在原藥基礎上加量或另加一種降壓藥。如果血壓達標，則維持用藥。聯(lián)合治療方案：合理的降壓藥聯(lián)合治療方案包括二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI/ARB，ACEI/ARB+小劑量利尿劑，鈣拮抗劑+小劑量利尿劑。像國產的硝苯地平緩釋片、卡托普利、吲達帕胺等都是經濟實惠降壓藥，聯(lián)合治療會起到意想不到的效果。盡管人們對我國傳統(tǒng)固定復方制劑的組成成分是否合理有些爭議，但因其有明確的降壓作用，且價格低廉，故仍可作為基層（尤其農村）降壓藥的一種選擇。

　　4、強化降壓達標的觀念

　　指南指出，高血壓治療的目標是血壓達標，血壓盡早達標有利于減少心腦血管事件。基層醫(yī)師和病人接觸最多，要更新自己的觀念，做好健康教育，提高高血壓治療率和控制率。因此，基層醫(yī)院降壓達標和改善高血壓控制率是高血壓面臨的主要任務。

　　5、注重高血壓相關危險因素的處理

　　高血壓患者往往同時伴有多個危險因素和臨床疾患，如血脂異常、糖代謝異常、肥胖、高尿酸血癥、高血凝狀態(tài)等。除降壓外，還要綜合治療這些危險因素才能有效降低心血管病風險。

　　6、重視高血壓伴合并癥的處理

　　高血壓較常見且較嚴重的并發(fā)癥是心腦腎疾病，使病情復雜且更嚴重，治療的難度也更大?；颊咄挲g較大、身體較弱，對藥物的耐受性差，發(fā)生不良反應的可能大。因此，要處理好高血壓的合并癥，才能達到整體管理好高血壓患者的目的。

　　7、加強高血壓全程管理的概念

　　目前還缺乏針對高血壓病因的根本性的治療方法，大多數(shù)高血壓患者需長期、甚至終生服用降壓藥。只有通過長期治療，才可能使血壓達到或接近目標血壓，并預防靶器官損害和高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。所以要堅持長期治療、定期隨訪，以便觀察降壓療效，監(jiān)測各種危險因素，強化健康生活方式，還可以檢查是否有靶器官的損害，及時調整治療方案早期防范。有些患者服藥后血壓降至正常，就認為高血壓已治愈，而自行停藥，這是非常有害的做法。高血壓和傷風感冒不同，高血壓不能治愈，只能通過綜合治療被控制，這就需要需要長期、甚至終生服降壓藥。停藥后，血壓會再次升高，血壓波動過大，對心腦腎靶器官的損害更嚴重。在長期的血壓控制達標后，小心地逐漸減少藥物的劑量和種類，一般只對那些能夠嚴格堅持健康生活方式的患者可以減藥量。在減藥的過程中，必須監(jiān)測血壓的變化。監(jiān)測血壓重要性貫穿于診斷前、治療中、甚至伴隨高血壓患者一生，要充分認識監(jiān)測血壓在高血壓治療中重要性及必要性。因此，基層醫(yī)師在患者院外管理方面有更大的工作量，要主動的聯(lián)系高血壓患者，定期隨訪。

　　總之，基層高血壓的管理還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院心血管醫(yī)師不僅會治病還要做好預防工作，重視疾病治療康復的一體化管理。不僅要做好規(guī)范治療，還要教育患者生活方式的改變。醫(yī)院醫(yī)師也可以通過許多方式學習新指南，新進展，提高自身的業(yè)務素質，不斷規(guī)范自己的治療，并不斷摸索經驗，成為當今時代的優(yōu)秀基層心血管醫(yī)師。