醫(yī)院績(jī)效核算體系初探

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　　一、醫(yī)院績(jī)效核算體系建立原則

　　（一）目標(biāo)導(dǎo)向性原則

　　核算目的不是單純地評(píng)出名次或優(yōu)劣的程度，更重要的是引導(dǎo)和鼓勵(lì)被核算的對(duì)象向正確的方向和目標(biāo)發(fā)展。利用核算實(shí)際成果對(duì)被核算對(duì)象的行為加以控制，引導(dǎo)其向目標(biāo)靠近，即目標(biāo)導(dǎo)向作用。

　　（二）成本效益原則

　　要求因核算而發(fā)生的費(fèi)用不能超過(guò)核算的收益，否則績(jī)效核算就失去了意義。

　　（三）優(yōu)化原則

　　各核算指標(biāo)構(gòu)成互有內(nèi)在聯(lián)系的若干組、若干層次，體現(xiàn)出很強(qiáng)的系統(tǒng)性。通過(guò)各項(xiàng)之間的有機(jī)聯(lián)系和合理的數(shù)量關(guān)系，體現(xiàn)出對(duì)上述各種關(guān)系的統(tǒng)籌兼顧，達(dá)到核算體系的整體功能最優(yōu)、客觀、全面地評(píng)價(jià)系統(tǒng)的輸出結(jié)果。

　　（四）科學(xué)性原則

　　設(shè)計(jì)績(jī)效體系要有科學(xué)的理論作指導(dǎo)，使這一體系能夠在基本概念和邏輯結(jié)構(gòu)上嚴(yán)謹(jǐn)、合理，抓住評(píng)價(jià)對(duì)象的實(shí)質(zhì)，并具有針對(duì)性。

　　（五）通用可比性原則

　　即不同時(shí)期以及不同對(duì)象間的比較，也即縱向比較和橫向比較?？v向比較的條件是指標(biāo)系統(tǒng)和各項(xiàng)指標(biāo)、各種參數(shù)的內(nèi)涵和外延保持穩(wěn)定，用以計(jì)算各指標(biāo)相對(duì)值的各個(gè)參照值不變。橫向比較即不同對(duì)象之間的比較，找出共同點(diǎn)并按共同點(diǎn)設(shè)計(jì)核算體系。對(duì)于各種具體情況，采取調(diào)整權(quán)重的辦法，綜合評(píng)價(jià)各對(duì)象的情況再加以比較。

　　二、醫(yī)院績(jī)效核算體系的衡量與反饋

　　（一）建立績(jī)效核算體系衡量尺度

　　醫(yī)院績(jī)效核算體系的建立，必須首先確定績(jī)效管理目標(biāo)，再根據(jù)目標(biāo)分解為相應(yīng)的績(jī)效管理指標(biāo)，并相應(yīng)確定績(jī)效管理的標(biāo)準(zhǔn)，以確立衡量現(xiàn)代醫(yī)院管理成效的尺子和方法。

　　其一，績(jī)效管理目標(biāo)?？?jī)效目標(biāo)通常是圍繞國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的總體要求、患者對(duì)醫(yī)院的基本要求、上級(jí)部門(mén)或醫(yī)院管理集團(tuán)及其院長(zhǎng)的責(zé)任目標(biāo)來(lái)進(jìn)行設(shè)定的。

　　其二，績(jī)效管理指標(biāo)。其是對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)的主要因素進(jìn)行定量化和定性化，并形成若干子系統(tǒng)。指標(biāo)制定在醫(yī)院績(jī)效管理中幾乎是最重要和最基本的環(huán)節(jié)。

　　其三，績(jī)效管理標(biāo)準(zhǔn)。其可分為基本標(biāo)準(zhǔn)、卓越標(biāo)準(zhǔn)、上年同期或歷史同期最好水平標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。一般將大多數(shù)人經(jīng)過(guò)努力可達(dá)到的工作水平，設(shè)置為基本標(biāo)準(zhǔn)。卓越標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)被評(píng)估對(duì)象未做要求和期望，但是可以達(dá)到的績(jī)效水平。最好水平標(biāo)準(zhǔn)是被核算對(duì)象曾經(jīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以保證水平不下降或至少保持歷史最好水平。計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)是年度目標(biāo)，是對(duì)各指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到一個(gè)導(dǎo)向性的作用，充分考慮外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院的影響或要求。

　　（二）建立績(jī)效監(jiān)督、評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制

　　確立了績(jī)效目標(biāo)、指標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，還必須建立起醫(yī)院、部門(mén)或科室、員工的信息溝通渠道，信息的收集、分享、交流是成功實(shí)施績(jī)效管理的重要保證，包括調(diào)整計(jì)劃、提供幫助，及時(shí)激勵(lì)、上情下達(dá)和下情上達(dá)，在反饋、溝通過(guò)程中達(dá)到了績(jī)效監(jiān)督的目的。醫(yī)院根據(jù)反饋的結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合理調(diào)整后，再將績(jī)效核算的結(jié)果即績(jī)效工資分配至部門(mén)，部門(mén)根據(jù)對(duì)員工的個(gè)人考核結(jié)果再發(fā)放至個(gè)人。其體現(xiàn)這一部分工資與員工個(gè)人的業(yè)績(jī)、部門(mén)業(yè)績(jī)以及醫(yī)院業(yè)績(jī)相結(jié)合，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了薪酬分配的競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)作用。

　　三、醫(yī)院績(jī)效核算體系建立步驟

　　（一）劃分責(zé)任單元

　　責(zé)任單元是醫(yī)院內(nèi)部按責(zé)權(quán)統(tǒng)一的原則劃分的相對(duì)獨(dú)立的，承擔(dān)一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任，并能反映經(jīng)濟(jì)責(zé)任情況的內(nèi)部單位。責(zé)任單元可能由一個(gè)或多個(gè)建制單位組成。責(zé)任單元按控制范圍可為兩類(lèi)，即成本單元和收益單元。

　　成本單元是指對(duì)成本或費(fèi)用負(fù)責(zé)的內(nèi)部責(zé)任單位，即1只考核所發(fā)生的成本費(fèi)用，而不考核其收入的責(zé)任單位。主要包括行政管理部門(mén)如機(jī)關(guān)各部、處，如醫(yī)療輔助部門(mén)、后勤保障部門(mén)等，還有其他不直接獲得醫(yī)療收入的科室或單位。

　　收益單元是指既對(duì)成本負(fù)責(zé)，又對(duì)收益負(fù)責(zé)的內(nèi)部責(zé)任單位。其特點(diǎn)是不僅控制成本發(fā)生，而且控制取得的收益，并以收入和成本對(duì)比來(lái)考核收益。如內(nèi)科、外科等各臨床科室，化驗(yàn)、放射等醫(yī)學(xué)技術(shù)科室等。

　　（二）理清醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況及資產(chǎn)分配情況

　　醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況由資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)三部分內(nèi)容構(gòu)成。從整體上應(yīng)把握好流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、負(fù)債比率、凈資產(chǎn)收益率、資本保值增值率等關(guān)鍵性指標(biāo)。接下來(lái)就有必要了解和掌握各責(zé)任單元所占用的醫(yī)院資產(chǎn)的情況。由于各責(zé)任單元的可控范圍相對(duì)狹小，除固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)外基本上屬不可控范圍，故責(zé)任單元的占用就以固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)來(lái)加以把握。

　　（三）確定績(jī)效核算體系的基本指標(biāo)

　　明確各指標(biāo)權(quán)數(shù)，確定各指標(biāo)評(píng)定的管理部門(mén)。大致可劃分為：財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的評(píng)定；宣傳部門(mén)、聯(lián)系部門(mén)對(duì)社會(huì)效益指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定；醫(yī)療、護(hù)理部門(mén)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定；物資管理部門(mén)對(duì)物資設(shè)備的利用效果指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定；防保部門(mén)對(duì)院內(nèi)感染、感染報(bào)告指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)使用信息或病案管理部門(mén)提供的數(shù)據(jù)?？?jī)效核算體系應(yīng)從社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)角度來(lái)設(shè)計(jì)指標(biāo)。

　　首先，從社會(huì)效益角度設(shè)計(jì)指標(biāo)。病人滿意度、病人投訴率、病人等候時(shí)間等，都是與社會(huì)效益直接相關(guān)的，各責(zé)任單元應(yīng)在服務(wù)質(zhì)量上多下功夫，減少投訴，相應(yīng)地才能增加指標(biāo)權(quán)數(shù)。該部分指標(biāo)分散在精神文明、科室管理塊中的感染管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理等考核塊，由分管科室或部門(mén)按實(shí)際考核結(jié)果計(jì)分，占整個(gè)權(quán)重值一半以上，充分體現(xiàn)對(duì)社會(huì)效益指標(biāo)的傾斜性，采取的是定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的辦法。

　　其次，從經(jīng)濟(jì)效益角度設(shè)計(jì)指標(biāo)。包括業(yè)務(wù)任務(wù)、綜合效益、消耗定額三個(gè)方面。

　　業(yè)務(wù)任務(wù)方面，可以設(shè)計(jì)門(mén)急診人次指標(biāo)，按計(jì)劃數(shù)、上年同期完成數(shù)、本期實(shí)際完成數(shù)設(shè)置，手術(shù)臺(tái)次、檢查人次、實(shí)際占用床日比照設(shè)置，并確定相應(yīng)的扣分或加分標(biāo)準(zhǔn)為：從給分為起平分，完成上年同期數(shù)或計(jì)劃數(shù)的不扣分，超過(guò)計(jì)劃數(shù)按每增加一個(gè)百分點(diǎn)給0.1～0.3分等，本項(xiàng)加分最多為2分，防止為超額完成數(shù)量而使醫(yī)護(hù)質(zhì)量下降；低于上年同期數(shù)的每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1～0.3分等，本項(xiàng)最多扣至0分，以便能夠調(diào)動(dòng)落后科室的積極性。這項(xiàng)工作由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行計(jì)量，計(jì)分辦法對(duì)科室或部門(mén)公開(kāi)，以加強(qiáng)科室或部門(mén)對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)的公正性監(jiān)督。

　　綜合效益方面，可以設(shè)計(jì)門(mén)診人次費(fèi)用、勞動(dòng)生產(chǎn)率、藥品比例、床日費(fèi)用、設(shè)備產(chǎn)值率等指標(biāo)，并按計(jì)劃數(shù)、上年同期完成數(shù)、本期實(shí)際完成數(shù)設(shè)置，并確定相應(yīng)的扣分或加分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于其中的門(mén)診人次費(fèi)用、藥品比例、床日費(fèi)用等反指標(biāo)，以給分為起平分計(jì)算，實(shí)行超標(biāo)準(zhǔn)1％扣0.1～0.4分，扣完本項(xiàng)分值為止或扣分不封底，等于該計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)或上年同期完成數(shù)不扣分，低于該計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)或上年同期完成數(shù)的每降低1％加0.1～0.4分，最多加1.5～2分，這樣既可防止增加病人費(fèi)用，也可防止影響病人治療效果；其他為正指標(biāo)，扣分或加分標(biāo)準(zhǔn)參照業(yè)務(wù)任務(wù)的計(jì)分方法執(zhí)行。這項(xiàng)工作也由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行計(jì)量，計(jì)分辦法對(duì)科室或部門(mén)公開(kāi)。

　　消耗定額主要針對(duì)成本單元設(shè)計(jì)。各成本單元的消耗定額，應(yīng)做到參照上年同期、本年計(jì)劃進(jìn)行制定，由物資管理部門(mén)提供各成本單元的消耗數(shù)據(jù)，并相應(yīng)與各消耗定額比較，加分或扣分標(biāo)準(zhǔn)參照綜合效益中反指標(biāo)的計(jì)分方法執(zhí)行。這項(xiàng)工作也由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行計(jì)量，計(jì)分辦法對(duì)科室或部門(mén)公開(kāi)。

　　表內(nèi)的社會(huì)效益指標(biāo)分布在精神文明、醫(yī)護(hù)質(zhì)量?jī)纱箜?xiàng)中，其指標(biāo)權(quán)重在40分左右。業(yè)務(wù)任務(wù)指標(biāo)均為定量正指標(biāo)，其中醫(yī)技科室為檢查或治療人次，職能科室為消耗定額；可以通過(guò)指標(biāo)計(jì)劃數(shù)與實(shí)際數(shù)的組合考核住院病人的情況，以提高床位周轉(zhuǎn)率、縮短病人的住院天數(shù)，達(dá)到減輕病人的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的；醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)主要是結(jié)合衛(wèi)生部管理年活動(dòng)目標(biāo)設(shè)計(jì)，其中絕大部分有給定標(biāo)準(zhǔn)，需要通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表、查房等直接面對(duì)病患家屬，現(xiàn)場(chǎng)收集第一手資料，后才能按要求計(jì)出合理的分?jǐn)?shù)。藥品比例的權(quán)數(shù)只有3分，可以較為充分地抑制臨床、門(mén)診濫開(kāi)藥物；床日費(fèi)用、門(mén)診人次費(fèi)用的權(quán)數(shù)也只有4分左右，這些反指標(biāo)的運(yùn)用可有效地抑制病人費(fèi)用的增長(zhǎng)，發(fā)揮指標(biāo)的導(dǎo)向性作用。

　　（四）歸集收入

　　收入的歸集原則上應(yīng)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，包括在院病人收入及出院病人收入，對(duì)實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)從責(zé)任單元的相應(yīng)總收入中全額扣減。并不是所有收入都納入績(jī)效核算體系中來(lái)。如血氧等只是保證購(gòu)置成本的收回，各項(xiàng)檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等只能進(jìn)人醫(yī)療技術(shù)科室中，兩個(gè)以上科室共享一項(xiàng)收入項(xiàng)目的應(yīng)按一定比例進(jìn)行合理分?jǐn)?。?zé)任單元對(duì)藥品不能計(jì)算收入，甚至在醫(yī)藥收入超過(guò)計(jì)劃比例還必須扣分懲罰。

　　（五）歸集支出

　　責(zé)任單元的支出歸集必須與收入相配比。配比原則是根據(jù)收入與支出的內(nèi)在聯(lián)系，要求將一定時(shí)期內(nèi)的收入與為取得收入所發(fā)生的支出在同一期間進(jìn)行確認(rèn)和計(jì)量。分為人員支出、消耗材料支出、水電氣、差旅、培訓(xùn)等費(fèi)用的支出、房屋折舊、設(shè)備折舊、管理費(fèi)用的分?jǐn)偟葍?nèi)容。

　　（六）計(jì)算結(jié)余分配

　　責(zé)任單元的績(jī)效核算收入減去支出即為結(jié)余，這是責(zé)任單元的直接經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)所制定的結(jié)余分配率，可計(jì)算出所有責(zé)任單元的結(jié)余分配總額。

　　（七）分配績(jī)效工資

　　各責(zé)任單元的結(jié)余，結(jié)合各績(jī)效指標(biāo)的得分進(jìn)行綜合，就產(chǎn)生了各責(zé)任單元的績(jī)效工資總額。責(zé)任單元將績(jī)效工資總額在兼顧效率、公平、貢獻(xiàn)度等原則的情況下分配給責(zé)任單無(wú)內(nèi)員工。

　　醫(yī)院的績(jī)效核算體系，在指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，充分考慮了醫(yī)院、個(gè)人利益的兼顧，作為績(jī)效體系核算結(jié)果即績(jī)效工資的合理性能使醫(yī)院保持可持續(xù)、良性發(fā)展，充分激發(fā)員工的創(chuàng)造力。