電子病歷在臨床教學(xué)中的影響

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      隨著科學(xué)技術(shù)及信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，以患者信息為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)正朝著高度集成化和多媒體化的方向發(fā)展。電子病歷作為其中的一個(gè)重要組成部分，正在受到越來越多的關(guān)注 j。相對(duì)于傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優(yōu)勢(shì)，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)師的工作效率，對(duì)臨床醫(yī)療工作帶來了積極的影響。但電子病歷對(duì)年輕醫(yī)師的臨床教學(xué)也帶來了不利的影響，主要表現(xiàn)在對(duì)臨床工作責(zé)任心的缺失、疾病診斷思維的僵化和獨(dú)立分析能力的喪失 。

1 電子病歷在臨床教學(xué)中暴露出的問題
1．1 臨床工作責(zé)任心的缺失 由于電子病歷的高效性，75％的實(shí)習(xí)生更喜歡書寫電子病歷 。完成一份完整的手寫紙質(zhì)病歷一般需花費(fèi)1～2 h，而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘。如果帶教老師疏于管理，電子病歷的快捷、高效反而會(huì)導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生在一定程度上產(chǎn)生惰性思想。比如，一些粗心、馬虎及不用心的醫(yī)學(xué)生大量使用病歷模板和文件的復(fù)制、粘貼功能而不加任何思考，帶來了眾多的弊端。主要表現(xiàn)在：①描述上的差異：部位、上下、左右、前后不分；② 同病種不同患者的病歷除姓名、年齡、性別、人院時(shí)間等不同外，其余記載幾乎完全相同，甚至不同級(jí)別的醫(yī)師查房記錄(診斷、鑒別診斷、診治意見)也完全相同；③ 由于同化現(xiàn)象嚴(yán)重，各種疾病的電子病歷模板容易產(chǎn)生內(nèi)容相同、沒有個(gè)性的電子病歷，有的甚至失真，這種現(xiàn)象不僅影響了病歷的質(zhì)量，病歷的真實(shí)性也受到質(zhì)疑。這種病例在服務(wù)于教學(xué)、科研方面的作用就大為降低。
      另外，由于臨床工作緊張、繁雜，部分帶教老師也更喜歡用電子病歷對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)以節(jié)省時(shí)間和精力。因此，病歷書寫培養(yǎng)在部分臨床教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)教學(xué)過程
中已成為了一種形式，而沒有收到實(shí)際成效。
1．2 電子病歷在一定程度上造成了醫(yī)學(xué)生疾病診斷思維的僵化并禁錮了學(xué)生的獨(dú)立思維能力 病歷書寫是醫(yī)學(xué)生的業(yè)務(wù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)之一，寫作本身也是一個(gè)對(duì)病情思考與分析的過程，而電子病歷運(yùn)用一定的模板基礎(chǔ)作結(jié)構(gòu)化處理，在疾病名稱、醫(yī)療用語、傳送方式等方面均有統(tǒng)一的規(guī)則與格式。這種固定的模式使學(xué)生在疾病診斷、治療計(jì)劃制訂、疾病轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)等方面的能力均受到一定的影響，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力很難得到提高。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中還承擔(dān)著各帶教老師分配的學(xué)習(xí)任務(wù)，大部分學(xué)生認(rèn)為手寫紙質(zhì)病歷書寫的難度和強(qiáng)度要大于電子病歷，但問題是電子病歷在省時(shí)省力的同時(shí)，也“節(jié)省”了學(xué)生獨(dú)立思考、深入分析問題的空間。因此，學(xué)生往往會(huì)只注重完成病歷的數(shù)量而忽視其質(zhì)量，加上部分帶教老師的帶教意識(shí)不夠到位，有時(shí)竟會(huì)出現(xiàn)寫十份電子病歷的學(xué)習(xí)效果還抵不過手寫一份紙質(zhì)病歷的狀況。
2 完善電子病歷書寫在臨床教學(xué)中的作用
     雖然電子病歷在臨床教學(xué)過程中存在著一些不足，但是電子病歷畢竟是醫(yī)療系統(tǒng)電子信息化的必然發(fā)展趨勢(shì)。所以在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱應(yīng)及時(shí)進(jìn)行合理的修改和調(diào)整，以適應(yīng)這一發(fā)展的趨勢(shì)。

       首先，重視臨床實(shí)習(xí)教育，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)。在實(shí)習(xí)生進(jìn)入l臨床學(xué)習(xí)之前，加強(qiáng)病歷書寫的規(guī)范性、真實(shí)性、可靠性及完整性等方
面的宣傳教育工作，使每位學(xué)生深刻地認(rèn)識(shí)到病歷書寫是一名合格醫(yī)師的基本功，也是臨床工作重要的組成部分[4]。在臨床帶教過程中，做好病歷書寫的質(zhì)量控制，帶教老師應(yīng)每日查閱一次實(shí)習(xí)學(xué)生的病歷書寫情況，教學(xué)管理部門每周抽查一次所有科室實(shí)習(xí)生的病歷書寫情況，并做好記錄。將病歷書寫的抽查結(jié)果納入實(shí)習(xí)成績的評(píng)估內(nèi)容。建立一套明確的考核體系，使實(shí)習(xí)學(xué)生通過嚴(yán)格的病歷書寫考核后，方可獲得臨床電子病歷書寫的權(quán)限。
     其次，應(yīng)要求在一個(gè)輪轉(zhuǎn)周期內(nèi)，必須完成一定比例的手寫紙質(zhì)病歷，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師修改審核合格后歸入學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)檔案。同時(shí)，臨瞇敦學(xué)主管部門應(yīng)將手寫紙質(zhì)病歷作為一種常規(guī)的教學(xué)指導(dǎo)手段與作業(yè)形式，定期檢查評(píng)閱，以督促監(jiān)督臨床教學(xué)任務(wù)的完成。
      加強(qiáng)臨床老師帶教的責(zé)任心，要求帶教老師對(duì)學(xué)生書寫的病歷進(jìn)行全面的修改、輔導(dǎo)，對(duì)書寫較好的病歷予以充分的肯定與鼓勵(lì)，對(duì)書寫欠佳的病歷要指出問題，并提出正確合理的改進(jìn)方法，積極引導(dǎo)。通過帶教老師對(duì)學(xué)生書寫病歷的修改、點(diǎn)評(píng)、完善與總結(jié)，逐步引導(dǎo)學(xué)生形成嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、獨(dú)立、全面的思維方式，以提高學(xué)生的臨床分析及處理能力。
     對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生來說，在一個(gè)輪轉(zhuǎn)周期內(nèi)不可能例模板，包括入院記錄、首次病程、三級(jí)查房記錄、疑難病例討論、手術(shù)記錄等，為病歷書寫、臨床教學(xué)及病例討論提供豐富的病例資源，以供實(shí)習(xí)學(xué)生參考學(xué)習(xí)。
3 小結(jié)
      電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)院病歷管理的發(fā)展趨勢(shì)，取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷勢(shì)在必行，電子病歷有其系統(tǒng)完整和條理分明的優(yōu)勢(shì)，電子病歷在臨床教學(xué)中暴露出的責(zé)任心的缺失、疾病診斷思維僵化和獨(dú)立分析能力的喪失，是目前醫(yī)學(xué)教育部門急需解決的問題。單純性地應(yīng)用電子病歷勢(shì)必影響學(xué)生對(duì)疾病邏輯推斷與獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，在開展電子病歷的同時(shí)，手寫紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的臨床教學(xué)模式值得提倡。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的帶教觀念，以更
好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。參考文獻(xiàn)
[1] 陳積民，楊亞肅．電子病歷應(yīng)用中需注意和解決的幾個(gè)問題[J]．醫(yī)學(xué)信息，2002，15(1)：27-28．
[2] 聶明明，卓冬蘭，徐逸萍，等．電子病歷對(duì)臨床教學(xué)的負(fù)面影響及對(duì)策[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(1)：148．150．
[3] 宮乾，黃象好，諸葛晶，等．電子病歷在眼科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(6)：103—105．
[4] 陳淳嬡，楊作成，曠壽金等．實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫兒科完全病歷所存在的問題及其改正[J]．湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，7(1)：86-87．
  收稿日期：2010．10-26 修回日期：2010—12-29見習(xí)到每個(gè)科室的常見病及多發(fā)病，這時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢(shì)，逐步建立起高質(zhì)量、規(guī)范化的病