國外電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀及其對我國的啟示

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      美國、日本等國家及許多大學(xué)、研究機構(gòu)、廠商紛紛投入到電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)的研究工作，與此相關(guān)，成立了各種政府的和民間的標準化機構(gòu)開展這方面的標準制訂工作 】。政府部門也積極參與到這一進程中，美國前總統(tǒng)布什在訪問克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心時曾號召全美國的每位醫(yī)生都應(yīng)該使用電子病歷，以便提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本[21。在2004年度美國國情咨文和總統(tǒng)競選中，布什總統(tǒng)要求醫(yī)療界在lOa內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙寫病歷。英國政府已撥款相當于60億美元用于建立全國統(tǒng)一的電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。在瑞典，約85％的醫(yī)生已經(jīng)開始使用電子病歷【3】。電子病歷的使用已成為一種趨勢。
1電子病歷的定義及作用
    電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的患者記錄(Computer-Based Patient Record，CPR)。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄，取代手寫紙質(zhì)病歷。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整、準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和I臨床決策支持系統(tǒng)的能力 。電子病歷具有規(guī)范醫(yī)生病歷書寫，全面記錄病歷內(nèi)容，易于存儲和榆索，能為醫(yī)生提供藥品和治療方面的參考信息，減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量，在遠程醫(yī)療中方便急診病人等優(yōu)點。電子病歷最核心的價值是實現(xiàn)了病歷信息的共享。
2國外電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀
     電子病歷術(shù)語標準化、互操作性和隱私權(quán)保護是電子病歷發(fā)展中最關(guān)鍵、也是最難解決的三個主要問題。計算機早在2O世紀6O年代初期就被應(yīng)用于美國醫(yī)療服務(wù)部門，但主要被用來處理行政與財務(wù)數(shù)據(jù)151。在I臨床醫(yī)學(xué)信息學(xué)領(lǐng)域，當時的目標非常清楚地鎖定為：通過電子方式獲取病人的治療結(jié)果和醫(yī)學(xué)研究的最新成果，從而改進臨床決策和減少醫(yī)療失誤 ，這與今天的認識相去不遠。早期代表性的EMR系統(tǒng)有：美國猶他州LOS醫(yī)院的HELP系統(tǒng){71，麻省總醫(yī)院的COSTAR系統(tǒng)[al，以及Duke大學(xué)的TMR醫(yī)療記錄系統(tǒng)(該研究項目從1968年開始，一直持續(xù)到現(xiàn)在)[91。從上世紀90年代初，日本厚生省就開始組織研究電子病歷的構(gòu)造和設(shè)施間的數(shù)據(jù)交換的標準化、使用醫(yī)學(xué)用語的標準化、診療的標準化技術(shù)、安全技術(shù)等基礎(chǔ)研究 [作 。國外在電子病歷術(shù)語標準化、互操作性和隱私權(quán)保
護方面取得豐碩成果。
2．1術(shù)語標準化 電子病歷的標準化依賴于醫(yī)療術(shù)語標準化。臨床醫(yī)學(xué)概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標準臨床術(shù)語的主要障礙，它在電子病案中必須適用于記錄病人特殊信息。要建立能夠跨越醫(yī)療單位、醫(yī)療地區(qū)、甚至不同國籍使用，方便醫(yī)院間乃至國際問交流，真正實現(xiàn)信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)的電子病歷，就需要統(tǒng)一電子病歷中的醫(yī)療術(shù)語、疾病名稱和基本格式標準。目前國際上相關(guān)的標準主要有：1CD、SNOMED CT 、CPT、DRG 、LO1NC、Mesh、MST等以及集成術(shù)語體系UML2．1．1 ICD一10 (國際疾病分類第lO版) ICD一10(International
Classification 0f Disease，10th Edition)用于醫(yī)院臨床診斷與手術(shù)操作的分類、檢索、統(tǒng)計方面。在此基礎(chǔ)上衍生出多個其他版本和標準，如：ICD一9一CM是ICD一9在美國的臨床修訂版本，也是美國DRG的基礎(chǔ)。ICD一10在1992年出版，這個版本已經(jīng)過很多的擴展和修改，并開始適應(yīng)流行病學(xué)與保健評估方面的需求。
2．1．2 SNOMED CT (醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化命名一臨床術(shù)語) SNOMED CTfSystematized Nomenclature of Medicine—Clinical Terms)是美國政府指定的數(shù)據(jù)標準之一，旨在用于l}缶床信息的電子交換。SNOMED CT是一個系統(tǒng)組織的計算機可以進行處理涵蓋絕大多數(shù)臨床術(shù)語的集合。SNOMED的發(fā)展已超過20a，其3．5版包括了150，000余詞條，分別組織在12個不同的軸和章節(jié)中，它包括解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、正常與非正常的功能、癥狀及疾病體癥、化學(xué)制品、藥品、酶和其他體蛋白、疾?。\斷和操作，可以協(xié)調(diào)一致地在不同的學(xué)科、專業(yè)和照護地點之間實現(xiàn)對于臨床數(shù)據(jù)的標引、存儲、檢索和聚合。同時，它還有助于組織病歷內(nèi)容，減少臨床照護和科學(xué)研究工作中數(shù)據(jù)采集、編碼及使用方式的變異。對于臨床醫(yī)學(xué)信息的標準化和電子化起著十分重要的作用。
2．1-3 CPT4(『臨床操作與提供服務(wù)的分類編碼與術(shù)語標準) CPT4(Current Procedural Terminology，4th Edition)是醫(yī)院所使用的l瞄床操作與提供服務(wù)的分類編碼與術(shù)語標準。每年由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)布一次。在美國HCFA和多數(shù)醫(yī)生賬單的付款方均要求CPT4一(Form J500)，同時也要求附加于ICD一9用于某些技術(shù)類傳票上(UB一92)。CPT4編碼分為6個大類：評價與管理，麻醉學(xué)，外科，放射科，病理實驗室和J臨床【“】。
2．2互操作性 美國電氣電子工程師學(xué)會_l21以及國際標準化組織關(guān)于互操作”是指兩個或多個系統(tǒng)之間交換數(shù)據(jù)，并相互使用所交換數(shù)據(jù)的能力”。醫(yī)療系統(tǒng)中的互操作性是指兩個或多個分屬不同醫(yī)療組織體的信息系統(tǒng)或信息網(wǎng)絡(luò)之間按照事先簽署的合同協(xié)議約定，彼此之間就某項特定任務(wù)交換并使用數(shù)據(jù)的過程與能力151。醫(yī)療信息系統(tǒng)互操作問題已在美國取得了基本共識，并得到了政府的重視和政策性支持。美國衛(wèi)生信息技術(shù)認證委員會(CCHIT)負責(zé)進行互操作標準化認證，并且每年針對一些廠商提供的互操作軟件或系統(tǒng)進行測試，對測試通過者授予互操作認證證書I“】。1987年，非贏利性機構(gòu)Health Level Seven Inc．研發(fā)了HL7(Health Level Seven)。HL7是醫(yī)療環(huán)境中的電子數(shù)據(jù)交換自愿共識標準舊。它包括臨床、保險、管理、行政、檢驗及轉(zhuǎn)診等各項電子資料的標準。同時它的通訊協(xié)議匯集了不同廠商用來設(shè)計應(yīng)用軟件間接口的標準格式。它允許各個醫(yī)療機構(gòu)不同應(yīng)用系統(tǒng)間進行一些重要資料的溝通。通訊協(xié)議的設(shè)計同時保留相當?shù)膹椥?，使得一些特定需求資料得到處理，維持兼容性。該標準得到了廣泛的支持，美國約有80％的醫(yī)療機構(gòu)和90％的醫(yī)療器械廠家采用此標準。美國政府規(guī)定,2004年5月以前，美國全部醫(yī)療信息系統(tǒng)必須支持HL7，HL7已經(jīng)成為政府強制執(zhí)行的標準。目前，歐盟已經(jīng)與美國達成協(xié)議，將統(tǒng)一采用正在研發(fā)的、基于XML語言的HL7 3．0標準。而在日本、新西蘭、臺灣等國家或地區(qū)，HL7也正在逐漸被廣泛使用。此外為了實現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像的傳輸和共享，美國放射聯(lián)~(AmericanCollege of Radiology，ACR)和美國電器制造商協(xié)會(National Electrical Manufacturers Association，NEMA)組織制定了專門用于醫(yī)學(xué)圖像存儲和傳輸?shù)臉藴省＝?jīng)過10多年的發(fā)展，圖像保留和輸送標準(is&c)、國際醫(yī)學(xué)數(shù)字圖象輸出標準(DIC0M)已經(jīng)被醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)商和醫(yī)療界廣泛接受，在醫(yī)療儀器中得到普及和應(yīng)用，帶有DICOM接口的計算機斷層掃描(C 、核磁共振(MR)、心血管造影和超聲成像設(shè)備大量出現(xiàn)，在醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)字網(wǎng)絡(luò)化中起到重要作用。
2_3隱私權(quán)保護隱私權(quán)，又稱生活秘密權(quán)，是指公民享有的、個人不愿意公開的有關(guān)個人生活的事實不被公開的權(quán)利。它是公民人格權(quán)的重要內(nèi)容之一，是公民的專屬權(quán)利l】61。美國醫(yī)療信息隱私保護立法是以公民隱私權(quán)保護的基本法為前提，前者不能孤立于后者而使用。1974年正式制定《隱私權(quán)法》，這部法律可視為美國隱私保護的基本法，它規(guī)定了聯(lián)邦政府機構(gòu)收集和使用個人資料的權(quán)限范嗣，并規(guī)定不得在未經(jīng)當事人同意的情況下使用任何有關(guān)當事人的資料。期間陸續(xù)制定了一系列保護隱私權(quán)的法律、法規(guī)，如《錄影帶隱私保護法》、《聯(lián)邦電子通訊隱私法》等_J71。1996年8月21 13美國國會頒布《健康保險攜帶和責(zé)任法》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)。HIPAA法規(guī)定病人有權(quán)利：①獲得、查閱以及拷貝其電子健康記錄；②要求改正其健康信息中的錯誤；③獲得醫(yī)生、醫(yī)院及健康機構(gòu)所履行的告知；④通過保密的手段獲得其健康信息；⑤要求限制對其健康信息的使用和泄露；⑥就醫(yī)療機構(gòu)對其健康信息的泄密提起訴訟l】81。該法案同時規(guī)定醫(yī)院以診療為目的，保險公司和社會保障機構(gòu)以給付為目的都可以從醫(yī)院獲得患者的電子健康信息而不需經(jīng)過患者同意。同樣在某些情況下法律部門可強制要求調(diào)閱病歷，如虐待老人和兒童、醫(yī)療事故。當然如果是因為治療和醫(yī)療費用給付以及健康保健業(yè)務(wù)以外的目的，如市場分析、醫(yī)學(xué)研究、籌集基金等使用患者的電子健康信息則需要獲得患者的簽名授權(quán)_191。2000年l2月美國衛(wèi)生和福利部(HHS)授權(quán)制定《個人可識別健康信息的隱私標準)(Pfivacy Rule)，并于2003年8月14日生效?！秱€人可識別健康信息的隱私標準》統(tǒng)一規(guī)范了醫(yī)院、衛(wèi)生保健提供者、衛(wèi)生計劃、衛(wèi)生信息交換所的醫(yī)療記錄與其它個人健康信息；限制了未經(jīng)同意而使用與發(fā)布個人隱私信息；賦予病人利用其醫(yī)療記錄的新權(quán)力，并追查這些記錄的使用情況；對于不符合規(guī)定的使用與發(fā)布，確定了相關(guān)刑罰與民事賠償；規(guī)定了研究者申請使用醫(yī)療記錄的條件等[2ol。同時，美國政府還授權(quán)各州制定與聯(lián)邦法不相抵觸的州法，還有各級法院的判例法等來保護患者的隱私。
3國外電子病歷發(fā)展對我國的啟示
3 1制定和引進相應(yīng)的信息標準信息標準是電子病歷廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)，沒有一套覆蓋整個行業(yè)的并被廣泛認可的信息交換標準，實現(xiàn)真正意義的電子病歷就是一句空話，至多只是對于提高局部工作效率和質(zhì)量有益l2J】。當前我國政府應(yīng)從宏觀層面上開展電子病歷術(shù)語標準、互操作性的研究工作，并可參照美國衛(wèi)生信息技術(shù)認證委員會的互操作性認證方法對各大電子供應(yīng)商提供的互操作軟件或系統(tǒng)進行認證工作。由于我國電子病歷的信息標準研究起步較晚面對國外的發(fā)展成果，我們還可以引進和消化吸收國外電子病歷發(fā)展中形成的標準成果，如ICD一10疾病分類標準、SNOMED醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化命名、HL7醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)交換格式、DICOM 醫(yī)學(xué)圖像傳輸標準等。
3．2通過小范圍試點逐步實現(xiàn)全國范圍的電子病歷的共享我國三級甲等醫(yī)院經(jīng)過多年的建設(shè)和發(fā)展，幾乎全部建有信息系統(tǒng)。但是長期以來信息標準化建設(shè)的滯后，使衛(wèi)生信息資源無法實現(xiàn)互操作和資源共享，從而形成一個個信息”孤島”。醫(yī)院信息化實踐證明，電子病歷信息的復(fù)雜性是其他任何領(lǐng)域無法比擬的，因而導(dǎo)致電子病歷信息標準開發(fā)投入很大，效益回報不明顯【剝。當前我國的電子病歷發(fā)展還處于起步階段，可以通過區(qū)域性的醫(yī)療機構(gòu)之間的互聯(lián)來摸索信息共享，并逐步向全國范圍推廣，既保證了電子病歷的向前發(fā)展，又減少了不必要的資源浪費和因信息標準化不統(tǒng)一造成互不兼容的困境。
3．3注重電子病歷的安全，加強對病人隱私的保護政府通過立法引導(dǎo)電子病歷的應(yīng)用在國外已研究多年，而國內(nèi)缺少這方面的研究主要是因為當前人們對電子病歷的認識不足。由于電子病歷包含病員的個人信息，涉及到病人的隱私；病歷是醫(yī)療過程的記錄，具有法律證據(jù)作用，原始忤必須得到保護；病歷又足醫(yī)療診斷、治療操作的依據(jù)，為了醫(yī)療過程本身的安全，它的信息可靠性和完整性必須得到保證㈤。電子病歷的安全問題不僅直接關(guān)系到醫(yī)療技術(shù)層面，而且還受到法律法規(guī)是否建立健全的影響。除了在技術(shù)上采取身份的認證、權(quán)限的控制、電子簽名等安全措施，保證數(shù)據(jù)的完整、準確、不能隨意修改及修改的追蹤外，政府、行業(yè)協(xié)會應(yīng)該參照美國已有的《健康保險攜帶和責(zé)任法》、《個人可識別健康信息的隱私標準》對電子病歷的電子簽名、以及患者的隱私保護進行規(guī)章立法，從宏觀層面上來保證我國的電子病歷能夠健康發(fā)展。
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                                                                                                                                                     編輯／杜蘇利