把醫(yī)生還給病人-電子病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)使醫(yī)生可以更多地與病人接觸

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     “三長一短”是突出問題

      中國石油中心醫(yī)院隸屬于石油部管道局， 1995年被評(píng)為三級(jí)甲等醫(yī)院， 1999年獲得了全國百佳醫(yī)院的稱號(hào)。 
      過去，石油中心醫(yī)院在管理和服務(wù)方面與全國大多數(shù)醫(yī)院一樣，存在著許多問題，如通常所說的“三長一短”，既掛號(hào)時(shí)間長、候診時(shí)間長、交費(fèi)取藥時(shí)間長而就診時(shí)間短。據(jù)醫(yī)院信息中心關(guān)鐵主任介紹，全院有醫(yī)生240名，護(hù)士310名，而整個(gè)醫(yī)院擁有病床750張，對(duì)外開放660張，平均日門診人數(shù)達(dá)2300人，醫(yī)生和護(hù)士每天的大部分時(shí)間都耗費(fèi)在填寫醫(yī)囑和抄寫病案上面，醫(yī)生拿不出更多的時(shí)間來與病人更多地接觸，給最終準(zhǔn)確地確診帶來了一定影響。另外，醫(yī)院走向市場(chǎng)，參與社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)是國家醫(yī)療政策改革的必然趨勢(shì)，而走向市場(chǎng)的首要條件就是要求醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平，將管理模式由事業(yè)型單位管理方式轉(zhuǎn)化為自負(fù)營虧的企業(yè)化管理方式。醫(yī)院業(yè)務(wù)中的各種物流、財(cái)流較多，在手工管理時(shí)由于信息不暢，管理比較粗放，使許多環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，石油中心醫(yī)院在收費(fèi)和結(jié)算方面，每年都有200-300萬元人民幣的漏費(fèi)，給本來就經(jīng)費(fèi)短缺的醫(yī)院造成了更大的困難。

      作為管道局總醫(yī)院，石油中心醫(yī)院核心任務(wù)就是為石油和管道職工提供醫(yī)療、保健服務(wù)，王院長說:“我們一直在為提高醫(yī)療技術(shù)，加強(qiáng)院內(nèi)的各項(xiàng)管理，提高整體醫(yī)療水平而努力，為此，我們希望建設(shè)一個(gè)在管理思想和技術(shù)水平上都居于國內(nèi)領(lǐng)先地位的、全面的醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)。在建立這套HIS系統(tǒng)之前，我們花了很長時(shí)間進(jìn)行調(diào)研，在幾經(jīng)周折和選擇后，我們確定采用澳大利亞TRAK公司開發(fā)的名為‘TRAK-HIS’的一體化醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，其功能從膳食管理、新生兒管理、資源管理到電子病歷、醫(yī)囑通信、PACS圖像系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查、流程控制等等，全面充分體現(xiàn)了以病人、醫(yī)生和醫(yī)療信息為中心的新的醫(yī)院管理信息模式，較為附合我們的建設(shè)初衷。”關(guān)鐵主任的最終結(jié)論是，他們需要實(shí)現(xiàn)門診及病房的實(shí)時(shí)醫(yī)囑處理，提高工作效率;通過自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器的數(shù)據(jù)采集，實(shí)現(xiàn)臨床化驗(yàn)請(qǐng)求與報(bào)告的自動(dòng)傳遞;利用醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集增強(qiáng)影像處理手段，并實(shí)現(xiàn)影像及影像診斷報(bào)告的自動(dòng)傳遞;為病人提供方便靈活的結(jié)算方式，提供就診預(yù)約服務(wù)以及院內(nèi)情況查詢的手段;以醫(yī)院為經(jīng)濟(jì)管理中心，實(shí)現(xiàn)人財(cái)物信息管理的計(jì)算機(jī)化，支持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算，同時(shí)在全院各部門實(shí)現(xiàn)工作流程的計(jì)算機(jī)化等等。

      石油中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)項(xiàng)目，從硬件實(shí)施到軟件的漢化安裝，每一步都是與北京東華誠信電腦科技發(fā)展公司合作完成的，工程的合同總價(jià)格為998萬元，其中硬件及集成費(fèi)用投入838萬元，軟件費(fèi)用為160萬元。

    電子病歷提高醫(yī)囑效率
    石油中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思想是以電子病歷和醫(yī)囑為核心，病人的所有信息都必須匯總到電子病歷中，電子病歷的內(nèi)容非常豐富，包括病人入院記錄、病人臨床記錄、外科記錄、產(chǎn)科記錄、病人病情描述、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、病情客觀診斷等等。

      系統(tǒng)拋開了傳統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫，采用了基于M技術(shù)的數(shù)據(jù)庫Cache，Cache具有多維數(shù)據(jù)模型、高性能、高穩(wěn)定性等特點(diǎn)。由于VisualCache被應(yīng)用于Cache技術(shù)中，它能與VB建立高性能的連接，因此為了建立最好的Gui和Web應(yīng)用，石油中心醫(yī)院所采用的TRAK-HIS系統(tǒng)用VB作為開發(fā)工具。TRAK-HIS由三個(gè)子系統(tǒng)組成:臨床子系統(tǒng)(MadTrak)、檢驗(yàn)檢查子系統(tǒng)(LabTrak)和影像子系統(tǒng)(PACS)。各系統(tǒng)內(nèi)的模塊之間以及三個(gè)子系統(tǒng)之間所有臨床信息，均可通過電子病歷和醫(yī)囑在各信息點(diǎn)之間進(jìn)行共享和傳遞，整個(gè)系統(tǒng)從病人的預(yù)約、掛號(hào)、就診到結(jié)算，包括臨床、服務(wù)、記賬、用藥及費(fèi)用等所有信息均被實(shí)時(shí)地維護(hù)和記錄，并被用于醫(yī)
療分析和決策分析。

      作為醫(yī)院解決病人看病“三長一短”等就診難問題的最有效的方案，臨床子系統(tǒng)包括這樣一些內(nèi)容;臨床工作站、門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、臨床記錄、醫(yī)囑、手術(shù)麻醉、藥房藥庫、輔助臨床系統(tǒng)以及用藥和注釋等。
    有關(guān)病人用藥和管理信息可從出生時(shí)的記錄開始，當(dāng)病人就診時(shí)，系統(tǒng)對(duì)門診病人、住院病人、急診病人、預(yù)約和排隊(duì)等進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理。系統(tǒng)中的預(yù)約中心可以對(duì)病人和數(shù)據(jù)進(jìn)行定義，并提出了“信息點(diǎn)”的概念，每個(gè)信息點(diǎn)是一個(gè)監(jiān)護(hù)區(qū)、門診科室、藥房或特殊服務(wù)部門，病人的所有信息將在這些信息點(diǎn)提取或錄入。
      臨床工作站的功能非常全面，醫(yī)生在工作站上的一個(gè)界面上便可完成對(duì)病人的所有醫(yī)療服務(wù)。每次病人的醫(yī)囑被補(bǔ)充或修改后，相關(guān)的電子病歷也隨之變動(dòng)，電子病歷的界面由許多選項(xiàng)組成，醫(yī)生可選擇一個(gè)、多個(gè)或全部顯示界面，也可以為不同的病人建立不同的電子病歷界面。醫(yī)生可以從圖像庫中對(duì)病人的一幅或幾幅圖像進(jìn)行調(diào)用，并對(duì)圖像中的某個(gè)病灶進(jìn)行注釋、測(cè)量、反白等，修改后的圖像被存儲(chǔ)在電子病歷和圖像庫中，以供日后查閱。醫(yī)生從系統(tǒng)工作臺(tái)上能夠看到任何一個(gè)病人在醫(yī)院的任何一個(gè)科室所發(fā)生的應(yīng)付款，及病人的全部醫(yī)療記錄等。另外，為了支持醫(yī)院的教學(xué)環(huán)境，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以使他們的診斷成為實(shí)習(xí)電子病歷，供教學(xué)人員重新瀏覽。

      門診系統(tǒng)可以支持多科室多分診點(diǎn)。通過系統(tǒng)設(shè)置和管理方面的協(xié)調(diào)，使醫(yī)院的每個(gè)科室都能獲得足夠的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備的支持。病人可以指定門診科室的任何資源，系統(tǒng)不限制醫(yī)院設(shè)置門診科室的數(shù)量，并允許病人在來到醫(yī)院之前就安排門診流程，如病人到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間以及交費(fèi)時(shí)間和離院時(shí)間。醫(yī)生也可以看到所有預(yù)約病人的情況，當(dāng)一個(gè)預(yù)約實(shí)現(xiàn)時(shí)，病人所有預(yù)約數(shù)據(jù)被自動(dòng)轉(zhuǎn)換成掛號(hào)數(shù)據(jù)。門診部的每個(gè)門診科室都可以單獨(dú)定義，醫(yī)院通過指示病人的到達(dá)和離開路徑來監(jiān)視和控制病人的就診流程，同時(shí)利用電子指示板來管理病人的就診，在每個(gè)就診處，利用條碼掃描器、磁卡或信用卡接入器進(jìn)行病人的身份驗(yàn)證。

     為了能夠給病人提供快捷、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)，石油中心醫(yī)院的TRAK-HIS中建立了醫(yī)囑系統(tǒng)，它也是電子病歷的組成部分。醫(yī)囑可以是一條記錄，也可以是一個(gè)醫(yī)囑套，醫(yī)囑套由單條醫(yī)囑或其他醫(yī)囑套組成。醫(yī)囑的提取可以按名稱、代碼、類別、癥狀等來完成，醫(yī)囑可以被傳送至指定的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)。開醫(yī)囑的方式有兩種:一種是重新書寫，另一種是調(diào)用以前的模板醫(yī)囑。調(diào)用模板的好處在于，對(duì)于癥狀和病理完全相同的病人，醫(yī)生不需要重新錄入，只需將病人的姓名、年齡及性別等情況稍加改動(dòng)就可以了，避免了重復(fù)性勞動(dòng)。另外，據(jù)醫(yī)院護(hù)士站的護(hù)士們反映，過去醫(yī)生的醫(yī)囑都是由護(hù)士們手工抄寫，每日不僅工作量大，而且容易產(chǎn)生抄寫錯(cuò)誤?，F(xiàn)在，所有醫(yī)囑都可以從計(jì)算機(jī)中查詢，護(hù)士只需按照醫(yī)囑執(zhí)行就行了，極大地提高了準(zhǔn)確度和工作效率，護(hù)士們可以拿出時(shí)間更好地照顧病人。

    病理實(shí)驗(yàn)與HIS高度集成
    檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)(LabTrak)是一個(gè)模塊化的病理實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)，它可以與任何一個(gè)HIS集成為一個(gè)系統(tǒng)，它的功能包括了全部現(xiàn)代病理實(shí)踐的所有特性。此外還能輸出各種信息數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為ODBC或ASCII兼容模式，能夠被大多數(shù)工作站所接受。

    LabTrak能產(chǎn)生有微小誤差的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，這個(gè)報(bào)告如果和以前的數(shù)據(jù)完全匹配， LabTrak將自動(dòng)與以前的結(jié)果報(bào)告建立連接，最近的數(shù)據(jù)將被更新。每個(gè)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目都有許多操作程式，標(biāo)本類型、制作時(shí)間、制作人以及系統(tǒng)采用標(biāo)本的日期和時(shí)間等數(shù)據(jù)均記錄在系統(tǒng)中并被跟蹤處理。醫(yī)生和病人可以通過病人的姓名、序列號(hào)、病人編號(hào)、系統(tǒng)登錄碼等來查詢檢驗(yàn)檢查結(jié)果。病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果可以在屏幕上顯示，也可以通過硬拷貝立即提交給醫(yī)護(hù)人員。遠(yuǎn)端的醫(yī)護(hù)人員或病人可以登錄到主機(jī)上，下載或?yàn)g覽這些結(jié)果，中心系統(tǒng)能提供遠(yuǎn)端打印功能。在查詢過程中，醫(yī)護(hù)人員可以自由定義關(guān)聯(lián)范圍及屬性，不正常的結(jié)果在屏幕上被提高顯示亮度或更改顏色。

     醫(yī)學(xué)圖像處理和HIS的集成，是一般醫(yī)院中的難題，石油中心醫(yī)院利用TRAK-HIS與PACS的集成較好地加以處理。中心醫(yī)院TRAK-HIS的PACS系統(tǒng)支持一般放射科、特殊放射科、化療科、CT/MRI、超聲影像等科室的計(jì)劃安排、資源利用、報(bào)告生成和影像數(shù)據(jù)生成、圖像處理等工作。PACS支持各種各樣的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的連接，同時(shí)可以連接醫(yī)院內(nèi)任何位置的影像設(shè)備，并將這些數(shù)據(jù)提供給醫(yī)院內(nèi)任何位置的醫(yī)護(hù)人員使用。醫(yī)護(hù)人員的成像申請(qǐng)可以直接傳至放射科，當(dāng)病人到達(dá)放射科時(shí)，輸入病人的條碼或分配給病人的序列號(hào)，醫(yī)護(hù)人員在工作站中的醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)病人進(jìn)行確認(rèn)和標(biāo)識(shí)處理，當(dāng)申請(qǐng)的資源不能提供服務(wù)時(shí)，系統(tǒng)可以預(yù)約病人改天或由病人確認(rèn)時(shí)間再提供服務(wù)。

     在醫(yī)生工作站中的醫(yī)囑界面中選擇影像結(jié)果菜單，即可獲得病人在放射科等科室所做的檢查圖像數(shù)據(jù)，包括X光片、MRI、超聲和CAT等DICOM圖像數(shù)據(jù)，直接存儲(chǔ)在系統(tǒng)的電子病歷EMR中，醫(yī)護(hù)人員在病人的電子病歷中能夠直接看到圖像結(jié)果和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員所做的診斷記錄。診斷結(jié)果可以用Microsoft Word等工具來記錄，并能被傳到有關(guān)醫(yī)護(hù)人員或科室處。

     在采訪即將結(jié)束時(shí)，王院長再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院是為病人開設(shè)的，因此提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率及診斷和處理能力是石油中心醫(yī)院的直接目標(biāo)，對(duì)于這套系統(tǒng)，中心醫(yī)院將采用以點(diǎn)帶面、穩(wěn)扎穩(wěn)打的方法進(jìn)行推廣，目前該系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院29個(gè)病區(qū)中的4個(gè)病中得到了全面的應(yīng)用，9月份，包括臨床、檢驗(yàn)檢查、影像、財(cái)務(wù)、后勤及資源管理在內(nèi)的HIS系統(tǒng)將在石油中心醫(yī)院全面實(shí)施應(yīng)用。王院長說:“經(jīng)濟(jì)效益對(duì)于一個(gè)走向市場(chǎng)的醫(yī)院固然很重要，但社會(huì)效益更能體現(xiàn)一所醫(yī)院的存在價(jià)值，社會(huì)效益上來了，經(jīng)濟(jì)效益自然會(huì)好。我們購買這套系統(tǒng)的目的，就是希望幫助我們的醫(yī)生和護(hù)士從繁雜的事務(wù)中解脫出來，盡可能多地與病人接觸，為準(zhǔn)確地診斷病情提供最大限度的支持。”