電子病歷在臨床教學(xué)的使用方法

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一、 對電子病歷的認識
      電子病歷是將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)共享等，英文名稱有：ECR(Electronic Care Record)、EPR(Electronic Patient Record)、CPR(Computer-based Patient Record)等，是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護狀況的終身電子信息載體，它由醫(yī)務(wù)人員客觀、完整、連續(xù)地記錄病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。

      電子病歷不僅包括了紙病歷的所有內(nèi)容，而且包括聲像圖文等多媒體信息，具有紙質(zhì)病歷無法比擬功能。電子病歷具有容量大、信息完整、易保存和方便快捷的特點，醫(yī)生、患者或其他獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確的提示拼給出最優(yōu)方案和實施計劃。另外，電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行統(tǒng)計、分析，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，給出最優(yōu)方案和實施計劃，為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)和管理決策提供重要依據(jù)。

二、 電子病歷在臨床教學(xué)中的應(yīng)用形式
      按照國外的應(yīng)用理論，電子病歷的應(yīng)用可分五大階段。早期是收集資料；其后是數(shù)據(jù)的標準化；再發(fā)展到后來是數(shù)據(jù)的共享，跨院查閱原來的病歷；然后是實現(xiàn)知識庫功能；最高層次則是輔助決策。英國著名教育學(xué)家洛克說過：”教師的一項重要技能是維持學(xué)生的注意。精彩的病例介紹，不僅可以吸引學(xué)生注意，激發(fā)學(xué)生的興趣，而且可以為學(xué)生的理性認識準備感知材料”。電子病歷對于臨床教師來說是輔佐教師們對學(xué)生們進行臨床意識培養(yǎng)和綜合思維訓(xùn)練的一個重要的輔助工具。吸引和電子病歷具有信息收集的主動性，記錄方式的動態(tài)性和信息內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性，紙質(zhì)病歷則分別是被動、靜態(tài)和孤立的。紙質(zhì)病歷沒有主動性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識。紙質(zhì)病歷放在那里，可以被閱讀，也可補充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機聯(lián)系，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。

      電子病歷的不同在于其儲存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動態(tài)的，不只是塊狀信息，而是知識的集合。新補充的信息會與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，根據(jù)現(xiàn)有的知識、規(guī)律、規(guī)則、先例，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示相關(guān)醫(yī)生或病人；檢查、治療計劃等。知識關(guān)聯(lián)也利于鰓決由于?？萍毣斐刹v閱讀困難，利于低級別醫(yī)院的醫(yī)生共享高級別醫(yī)院的病歷資料，能支持臨床學(xué)習(xí)和研究。使用醫(yī)生工作站后形成的電子病歷，具有紙質(zhì)病例的所有內(nèi)容，而且特別便于檢索、查詢，大大方便了臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和研究病歷。

      近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床教學(xué)工作中出現(xiàn)了一些不利于臨床教學(xué)的問題：病人就診治愈的時間越來越短，典型體征也越來越少；再者病人的自我保護意識不斷增強，學(xué)生臨床見習(xí)，重復(fù)檢查同一病人，造成病人不愿合作的現(xiàn)象增加；見習(xí)學(xué)生成群進入病房，反復(fù)查閱病人病歷，容易造成病歷損壞、不全或丟失等現(xiàn)象，甚至?xí)绊懖∪说闹委熯^程等等，諸多問題嚴重影響了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量。而數(shù)字化醫(yī)院的實現(xiàn)，則為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了廣闊的發(fā)展空間，臨床帶教醫(yī)生在對學(xué)生講解分析病人病情時，通過在計算機上查閱病人各個時期的病情、在各個科室的診斷、用藥歷史等各種醫(yī)療數(shù)據(jù)或?qū)ｍ棛z查報告，從而詳盡的講述該病人的臨床診斷、治療過程。并且可以使多個授權(quán)醫(yī)生、在不同的科室可以對同一個病人同時瀏覽病歷，學(xué)生們可以坐在多媒體教室內(nèi)直接調(diào)閱病人的電子病歷、CT、MRI、B超等影像資料及檢驗結(jié)果，直接參與病房的醫(yī)療活動，可以坐在教室內(nèi)直接觀看病人的手術(shù)過程，甚至學(xué)生們可以直接跟主刀醫(yī)生交流；應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)用電腦模擬人來模仿人性化的心、肺、肝、脾、胃等疾病病人的各種陽性體征，學(xué)生可以在模擬人身上的相應(yīng)部位隨意進行觸診、聽診訓(xùn)練，可以”拿起”模擬手術(shù)刀進行手術(shù)模擬訓(xùn)練，為學(xué)生們提供了豐富的臨床見習(xí)內(nèi)容及良好的環(huán)境，大大提高了臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)水平及質(zhì)量。

      醫(yī)院負責臨床實習(xí)帶教的醫(yī)生主要為高年資的住院醫(yī)師，另外還有部分進修醫(yī)生和低年資的住院醫(yī)師。常常會有由于臨床教學(xué)人員缺乏對病案書寫的重視，以至于他們一些不好的習(xí)慣很容易耳熏目染影響了學(xué)生，而電子病歷由于其結(jié)構(gòu)化模板是根據(jù)《診斷學(xué)》設(shè)計，其病歷書寫更加標準化、規(guī)范化?，F(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。電子病歷的實施，則是以醫(yī)學(xué)術(shù)語的標準化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則，學(xué)生們可通過電子病歷掌握規(guī)范的疾病名稱、醫(yī)療術(shù)語。學(xué)生們視覺上面對的亦不是一份份筆跡難以辨認含混不清的病歷。清晰規(guī)范的電子病歷有助于學(xué)生們養(yǎng)成良好的病歷書寫規(guī)范。

三、問題和對策
      電子病歷在臨床上的應(yīng)用明顯提高了病歷質(zhì)量和工作效率，但也引發(fā)出了新的問題，對臨床教學(xué)產(chǎn)生了一些負面影響，主要是低年資醫(yī)生對疾病獨立分析能力的弱化，各臨床醫(yī)院實現(xiàn)信息化建設(shè)，尤其是臨床實現(xiàn)電子化病歷后，很多學(xué)員在臨床中反復(fù)套用電子病歷模板，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量下降。對這一問題臨床任教醫(yī)生應(yīng)加強對學(xué)習(xí)人員的思想教育和責任心培養(yǎng)。

      電子病歷最大的好處應(yīng)該在于為海量的、原本難以匯集和整理的病人臨床資料的高度共享和類比分析等提供了技術(shù)上的基礎(chǔ)。電子病歷最大的效益并非在節(jié)省醫(yī)生錄入時間上。雖然目前電子病歷提供了模板，自定義醫(yī)療語義輔助輸入等錄入手段，從客觀上節(jié)省了醫(yī)生的錄入時間，但這是否要作為電子病歷的終極目標去發(fā)展，是有爭論的。病歷的格式化，模板化有顯而易見的好處，但也有隱而不見的隱患，那就是高度統(tǒng)一的病歷的另一面就是病歷的千篇一律，這對于醫(yī)療臨床教學(xué)是有負面作用的。

      病歷書寫對醫(yī)師來說是一項基本功，它需要醫(yī)師對患者進行仔細觀察，對患者病情進行綜合分析及合理判斷，并以簡練清晰的文字表達，這～套基本功需要一段時間的實際鍛煉和培養(yǎng)，如果不分情況地越過這一階段，無論什么人都一律使用現(xiàn)成”模板”書寫病歷，很可能造成人才培養(yǎng)方面的缺遺。剛進院就使用現(xiàn)成”模板”不一定合適，但優(yōu)秀的”模版”對低年資醫(yī)師也是一種很好地進行學(xué)習(xí)和參考的材料。醫(yī)院的主任醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部門應(yīng)根據(jù)實際情況做出符合自身實際的管理規(guī)定。作為帶教教員，對實習(xí)醫(yī)生所書寫的電子病歷一定要及時、認真地修改并簽字，同時要將修改之處和原因向同學(xué)提出以引起重視。無論是實習(xí)醫(yī)師還是兩年后的住院醫(yī)師，都要經(jīng)過一個臨床技能逐步提高的過程，這其實也是一個長期不斷學(xué)習(xí)的過程，而病案書寫就是培養(yǎng)臨床醫(yī)師基本知識、基本理論和基本技能的必經(jīng)之路，不能等閑視之。

      綜上，電子病歷在臨床教學(xué)中將是大有可為的，深度挖掘電子病歷在臨床教學(xué)中的作用，將有助于臨床醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)、研究水平的提升。