門急診電子處方的使用及缺陷分析

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       2002年l0月全國衛(wèi)生信息化工作會議上．衛(wèi)生部提出了“加快我國衛(wèi)生信息化建設(shè)．推進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展”lll的要求之后，近十年來，全國各醫(yī)院都在醫(yī)院信息化管理與建設(shè)中進(jìn)行著探索，推行電子病歷、實(shí)行電子處方、開通電子醫(yī)生站、護(hù)士站等，我院也開始了醫(yī)院信息化管理的探索，成功研制并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)病案全息電子管理系統(tǒng)，到現(xiàn)在計(jì)算機(jī)信息管理已經(jīng)完全涵蓋了臨床、醫(yī)技、藥品、影像、財(cái)務(wù)及管理等各個(gè)方面。隨著電子醫(yī)護(hù)T作站的建立，相繼開通了住院、門急電子處方系統(tǒng)，替代了過去的紙質(zhì)處方。我院電子處方的使用在減輕醫(yī)生工作量、管理完善、促進(jìn)合理用藥、保障患者用藥安全等方面發(fā)揮優(yōu)勢的同時(shí)，還存在許多不足 。本研究根據(jù)《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院具體情況，就門急診電子處方使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 電子處方的生成
     電子處方是醫(yī)院信息化管理的必然趨勢，它有著手寫處方所不具備的優(yōu)勢。患者就診時(shí)．生成一個(gè)電子門診號后去相應(yīng)的診室就診．接診醫(yī)生在電腦上輸入患者的門診號，會出現(xiàn)患者全部信息，醫(yī)生診斷后，在電腦上開具電子處方，同時(shí)可以選擇藥房．可將藥品開在任何一個(gè)藥房后保存確認(rèn)，生成一張?zhí)幏讲⒂泻嫌?jì)好的藥價(jià)。打印處方后，患者去交費(fèi)處等，被叫到時(shí)，到窗口交費(fèi)。收過費(fèi)的處方在藥房電腦中顯示，藥師可以提前準(zhǔn)備藥品，查看無誤，交調(diào)配藥師取藥，然后再由審方藥師發(fā)給患者，并交待用法用量及注意事項(xiàng)。我院使用的是本院與天網(wǎng)公司共同開發(fā)的“醫(yī)療信息數(shù)字化自動(dòng)化管理系統(tǒng)”軟件，每一藥房發(fā)藥窗口實(shí)行雙人調(diào)配、審方發(fā)藥并雙簽字制度。
2 電子處方的使用優(yōu)勢
2．1提高接診效率、簡化就醫(yī)流程 電子處方系統(tǒng)能讓醫(yī)生開具電子處方時(shí)，對全院各個(gè)藥房藥品庫存．藥品規(guī)格、數(shù)量、劑型等用藥信息適時(shí)準(zhǔn)確一目了然，同時(shí)計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成劃價(jià)，患者實(shí)現(xiàn)放心就醫(yī)：可為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)【引。在患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生可以調(diào)閱每位患者以前的病歷、處方，了解其病情和用藥情況，避免相互用藥產(chǎn)生副作用，還可以減少不同醫(yī)師為同一患者重復(fù)開藥的現(xiàn)象；電子處方取消了過去劃價(jià)的環(huán)節(jié)，減少了患者排隊(duì)次數(shù)。后臺．?dāng)[藥系統(tǒng)利用患者由收費(fèi)處至藥房行走時(shí)間提前準(zhǔn)備藥品，避免了以往患者在藥房排了長隊(duì)才知道缺藥，往返于診室的現(xiàn)象H。2．2改變傳統(tǒng)模式、實(shí)現(xiàn)處方革命 傳統(tǒng)診療工作模式中，大多醫(yī)生手寫處方往往字跡潦草，難以辨認(rèn)，致使配藥時(shí)間延長，甚至容易出錯(cuò)。而電子處方具有字跡清晰、格式規(guī)范[51、易于查詢等優(yōu)點(diǎn)，減少了患者因處方出現(xiàn)疑問或差錯(cuò)而往返修改處方的麻煩，并且有利于藥師配藥核對，提高了配藥的速度，藥師能有時(shí)間在給患者發(fā)藥時(shí)交待清楚，用法、用量、注意事項(xiàng)等。同時(shí)，電子處方系統(tǒng)能合理分配各窗口的處方量，避免了某一窗口人流的過分擁擠。
2．3實(shí)現(xiàn)資源共享、方便信息獲取 讓不同醫(yī)師、不同部門、不同醫(yī)院以及患者本人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、新合療等相關(guān)部門可以實(shí)現(xiàn)在任何時(shí)候調(diào)閱全部用藥記錄。實(shí)時(shí)監(jiān)控電子處方可有效控制藥品的使用范圍。電子處方強(qiáng)大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能能有效地推進(jìn)和落實(shí)藥物的合理使用。一些控制性藥品或特殊服務(wù)對象的使用藥品都是有限量的，以前人工很難控制，現(xiàn)在則可以通過計(jì)算機(jī)設(shè)定限量、嚴(yán)格把關(guān)?；颊呖沙挚⊕焯枴⑺⒖ɑ蛲ㄟ^就診號直接調(diào)出患者基本信息．醫(yī)生通過自己的用戶名和口令可以調(diào)閱患者病歷資料，使患者及時(shí)得到合理的診治，門診、住院大廳設(shè)有觸摸查詢系統(tǒng)患者隨時(shí)可以查詢各種項(xiàng)目的價(jià)格
2．4提升管理水平、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)效益 電子處方自動(dòng)記錄費(fèi)用而不受人工干預(yù)．杜絕了各種原因引起的漏費(fèi)、錯(cuò)費(fèi)和多記費(fèi)等。同時(shí)嚴(yán)格記錄，并能隨時(shí)動(dòng)態(tài)地掌握每種藥品的進(jìn)庫、出庫、庫存數(shù)據(jù)和使用情況，通過對藥品消耗規(guī)律的計(jì)算和分析，確定并設(shè)置每種藥品在一定周期內(nèi)的合理庫存的宏觀調(diào)控最低和最高限額，有利于藥品計(jì)劃采購，提高了藥品統(tǒng)計(jì)的效率。藥房每天發(fā)出的有關(guān)貴重藥品都要消耗統(tǒng)計(jì)．運(yùn)用電子處方系統(tǒng)只須在藥品匯總欄中輸入要統(tǒng)計(jì)藥品的名稱．就能很快顯示該藥品的消耗量，而無須像手工處方那樣逐張翻閱。同時(shí)，醫(yī)院的職能部門可以隨時(shí)掌握醫(yī)生的用藥情況?？蓪?shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室、個(gè)人藥品費(fèi)用的三級核算，有利于醫(yī)院對藥品費(fèi)用的把握和宏觀調(diào)控．有利于科室控制藥品收入在本科室總收人中所占比例。
2．5適應(yīng)形勢需要、提高全員素質(zhì) 電子處方的應(yīng)用，客觀上調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用信息技術(shù)的積極性、主動(dòng)性，醫(yī)務(wù)人員掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和本科室工作情況。促使了整體人員素質(zhì)提高。能幫助藥學(xué)人員提高電子處方審核質(zhì)量。由于藥物更新快，醫(yī)師受專業(yè)的限制，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，不合理用藥難以避免。由于門診患者多．醫(yī)師工作量大，有時(shí)往往會忽略一些藥物的禁忌證、不良反應(yīng)和配伍變化等。從而開具不合理用藥處方．直接影響患者的用藥安全。電子處方在一定程度上克服了這些困難。

3 電子處方存在的不足
3．1電子處方的打印
3．1．1成本增加、浪費(fèi)嚴(yán)重 電子處方如果不打印，會給藥師與患者帶來很多不便同?！短幏焦芾磙k法》第28條規(guī)定：醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方．其格式與手寫處方一致，打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者蓋章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品．并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳?。我院每個(gè)醫(yī)生都配備一臺打印機(jī)打印處方，還同時(shí)打印出一張電子處方治療單，患者取藥時(shí)在終端藥房藥師還打出一張小紙條注明藥名數(shù)量、用法、用量交給患者。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病例還照寫不誤，直接增加了的醫(yī)療成本。
3．1．2重心轉(zhuǎn)移、事倍功半 由于醫(yī)生工作站的開通，不少醫(yī)生(尤其年紀(jì)大的醫(yī)生)不能適應(yīng)新的接診程序，使用電子處方系統(tǒng)效率極慢．導(dǎo)致手忙腳亂。醫(yī)院給部分醫(yī)生配備了助理醫(yī)生(由年輕醫(yī)生擔(dān)當(dāng))專門開具電子處方。這樣導(dǎo)致人力浪費(fèi)，容易出現(xiàn)誤差。
3．1_3分色管理無法實(shí)現(xiàn) 《處方管理辦法》第28條規(guī)定：普通處方可以用電腦開方，沒有明確指示急診、兒科、麻醉處方是否也可用電腦打印處方 ，規(guī)定的淡黃、淡綠、淡紅色處方的區(qū)別無法執(zhí)行。我院現(xiàn)在一類精神藥品處方和麻醉藥品處方開具時(shí)，在電腦打出一張電子處方的同時(shí)，還要手寫一張紅處方，因?yàn)殡娔X紙張分色原因，急診處方無法實(shí)現(xiàn)黃紙打出，給患者和醫(yī)師都帶來了不便。因此．處方管理制度應(yīng)對新出現(xiàn)的問題給予相應(yīng)的補(bǔ)充規(guī)定，盡快完善。
3．2電子處方的質(zhì)量問題
3．2．1患者信息錄人不全 根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定處方項(xiàng)目必須完整。我院電子處方的患者信息由醫(yī)生錄入，掛號員只根據(jù)患者填寫的資料，將基本情況(如姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系方式等)錄入電腦，醫(yī)生只須輸入門診號，這些信息就會自動(dòng)顯示出來。由于患者多，工作量大．掛號室與醫(yī)生都無法輸入全部信息．一般只簡單的錄入了患者的姓名、性別、年齡，導(dǎo)致信息不完整或聯(lián)系地址錄入不全，一旦發(fā)生差錯(cuò)，不能及時(shí)找到患者，造成意外事故，而且患者的年齡和性別錄入錯(cuò)誤，給藥師審核處方造成障礙。
3．2．2藥房轉(zhuǎn)換操作不便 電子處方系統(tǒng)可以查看全院各個(gè)藥房的所有藥品，給醫(yī)生用藥帶來很大的方便。但是，如果白天把處方開在急診藥房，由于晚上才上班，患者就無法取藥，有時(shí)一張?zhí)幏竭x用幾個(gè)藥房的藥品．取藥時(shí)患者得去幾個(gè)藥房．很不方便。班后急診有的醫(yī)生又開到門診藥房及住院藥房同樣給患者、藥師造成不便，還容易引發(fā)藥患糾紛。還有，有一個(gè)通用名的藥品，很可能有幾種規(guī)格和品種，醫(yī)生輸入時(shí)不細(xì)心，不認(rèn)真去選相應(yīng)的帳頁就會出錯(cuò)或開不出藥。同一通用名的藥品有不同規(guī)格與廠家，同一品種有不同的劑型和小包裝。這對醫(yī)生輸入電子處方造成很大的麻煩，且很容易選錯(cuò)。
3．2．3系統(tǒng)更新、編碼不規(guī)范 電子處方可選藥品目錄，是藥劑科做成的醫(yī)院電子藥典．由于部分藥品通用名全名相對字?jǐn)?shù)較多，一般用幾個(gè)字頭組成代碼，很多時(shí)候多～ 個(gè)字，少一個(gè)字．都打不出來所要的藥品。有時(shí)你輸入全名更是打不出來。醫(yī)生對藥品通用名稱不熟．有時(shí)對個(gè)別藥學(xué)名字的發(fā)音不準(zhǔn)確，開處方時(shí)造成困難。藥品零庫存或禁賣時(shí)醫(yī)生仍能開出處方并收費(fèi)，其次在藥師發(fā)藥時(shí)發(fā)藥明細(xì)號不能連選，只能依次審核，浪費(fèi)時(shí)間。解決方法：由醫(yī)院信息中心更正不規(guī)范的藥品編碼， 由藥劑科制定科學(xué)地方便實(shí)用的醫(yī)院藥品通用名稱目錄。
3．2．4電子處方開具不規(guī)范
3．2．4．1處方無診斷根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥師在審核處方時(shí)要審查處方用藥的合理性，其重要依據(jù)是醫(yī)生的臨床診斷，如果處方無診斷，藥師就很難判斷患者用藥是否合理。
3．2．4．2數(shù)量錯(cuò)誤 醫(yī)生給患者開3d的輸液． 如10％氯化鉀注射液(每支lOm1)：~1人液體中．若每天用量15ml，3d實(shí)際應(yīng)該要6支，而電腦默認(rèn)是5支f15mlx3=45m1)
3．2．4．3用法用量錯(cuò)誤醫(yī)生在開電子處方時(shí)．沒有劑型的概念，只注重藥物的治療作用，忽視藥物的用法用量。如布洛芬滴劑20ml一瓶，含量0．8g，包裝中附著一個(gè)滴管，上面有毫升刻度，可是電子處方很多時(shí)候開成“必要時(shí)服O．08g”．這讓患者無法去稱量。糾其原因是系統(tǒng)中默認(rèn)的質(zhì)量單位是g。建議加載電子處方系統(tǒng)中的處方自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，在系統(tǒng)中對藥物的常規(guī)用法、用量、用藥次數(shù)和劑量都作預(yù)先自定義，避免因醫(yī)生對藥物不熟悉導(dǎo)致的一些錯(cuò)誤。
3．3電子處方的運(yùn)行問題
3_3．1電子處方修改困難 電子處方一旦收費(fèi)確認(rèn)修改困難．若在取藥時(shí)， 如果藥師審核后發(fā)現(xiàn)醫(yī)師錄入錯(cuò)誤或認(rèn)為存在用藥不合理時(shí)，要告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者更新開具處方的情況。藥師要求退回醫(yī)師處修改處方時(shí)，患者將面l臨著繁瑣的退費(fèi)及重新開處方手續(xù)。解決方法：① 增加處方預(yù)覽功能，即在醫(yī)生開方結(jié)束時(shí)強(qiáng)制跳出新開處方的預(yù)覽界面．在醫(yī)生檢查無誤后確認(rèn)，處方才能生成。② 加載處方自動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)．以識別常見的不合理用藥處方[81
3-3．2病區(qū)用藥醫(yī)囑單不規(guī)范 目前采用病區(qū)用藥醫(yī)囑單領(lǐng)用藥品大多數(shù)不規(guī)范，因?yàn)橛盟庒t(yī)囑單只是簡單的藥品匯總請領(lǐng)單，只有病區(qū)名，藥品規(guī)格、數(shù)量，沒有患者姓名、年齡、病歷號、臨床診斷、用法用量、醫(yī)師簽名。藥師無從審核醫(yī)師處方的合理性，病區(qū)醫(yī)囑單還無法按照門診處方的模式操作。但是，實(shí)際中病區(qū)在門急診取藥的情況總是出現(xiàn)。
3．3．3安全程度有待加強(qiáng) 我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)主要采用用戶名加密碼的身份識別方式，其系統(tǒng)終端的數(shù)據(jù)安全程度不高，安全方面還存在隱患。目前的電子處方數(shù)據(jù)也無法達(dá)到2005年實(shí)施的《電子簽名法》的要求，即沒有采用電子簽名技術(shù)對處方數(shù)據(jù)進(jìn)行簽名和驗(yàn)證，無法保證對電子處方數(shù)據(jù)的任何改動(dòng)都能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。我們期待國家制訂和規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)中電子簽名技術(shù)應(yīng)用的合法性，確立符合《電子簽名法》的電子處方的法律地位[91。這樣，醫(yī)院一旦出現(xiàn)處方糾紛，能夠借助電子簽名技術(shù)進(jìn)行舉證，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。
3_3．4網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急缺陷 我院使用的是天網(wǎng)醫(yī)療信息數(shù)字化處理系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用到了醫(yī)療、護(hù)理、后勤、藥品、物資、行政等各個(gè)管理層次，總體信息系統(tǒng)龐大而復(fù)雜．各個(gè)子系統(tǒng)既相對獨(dú)立又緊密聯(lián)系， 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)一點(diǎn)差錯(cuò)都可能造成電子處方系統(tǒng)的運(yùn)行障礙。如果遇到更新系統(tǒng)、斷電或電腦、打印機(jī)、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，電子處方將無法開出．會使正常的醫(yī)療秩序出現(xiàn)混亂。醫(yī)院是全天開放．信息系統(tǒng)沒有維護(hù)時(shí)間，網(wǎng)絡(luò)故障必然會發(fā)生，所以必要的應(yīng)該急預(yù)案及恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ū仨毾鄳?yīng)誕生。
 4 討論
       醫(yī)院管理信息化建設(shè)可以提升醫(yī)院管理的水平，優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高管理工作效率。根據(jù)衛(wèi)生部提出的加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，醫(yī)院要實(shí)行信息化管理的要求，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式．提高醫(yī)療工作效率，更好地為患者服務(wù)．成為我們面』臨的新問題_lol。電子處方正是順應(yīng)了這個(gè)發(fā)展趨勢，是推行醫(yī)療信息化的必然產(chǎn)物，電子處方能夠大大提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和工作質(zhì)量，給醫(yī)務(wù)人員、患者等都帶來了很多的方便，雖然存在一些不足，但可以通過廣大醫(yī)務(wù)人員和軟件工程人員不斷努力，取長補(bǔ)短逐步完善，使醫(yī)院門診的管理更加科學(xué)化、現(xiàn)代化?J。應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的一些問題，需要在使用中不斷探索、不斷改進(jìn)，例如，電子處方利用率不高等。另外加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)。使其逐漸改變手寫處方的習(xí)慣㈦。當(dāng)然，在實(shí)踐中出現(xiàn)的一些全局性的問題也需要引起相關(guān)職能部門的重視，例如盡快給電子處方合法的地位，結(jié)合當(dāng)前電子化辦公實(shí)際與國情，取消必須打印紙質(zhì)處方的規(guī)定，同時(shí)完善電子處方的管理規(guī)范 最后，醫(yī)院信息系統(tǒng)是無休止運(yùn)行的系統(tǒng)，既要做好軟硬件維護(hù)，又要做好應(yīng)用系統(tǒng)，確保系統(tǒng)正常工作，杜絕系統(tǒng)癱瘓現(xiàn)象，這仍是一個(gè)艱巨的任務(wù)
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