醫(yī)院績(jī)效考核中值得注意的問(wèn)題

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醫(yī)院有一個(gè)人就有一份獎(jiǎng)金，按人均、按職稱走。職稱高，獎(jiǎng)金分值就高，但效率低。北京東城區(qū)和平里醫(yī)院財(cái)務(wù)科長(zhǎng)馮湘蘭如是說(shuō)。該院是一家二級(jí)醫(yī)院，如口腔科是品牌科室，24個(gè)工作人員，以前病人多掛不上號(hào)。醫(yī)生認(rèn)為看多看少與自己沒(méi)關(guān)系，沒(méi)有積極性?？剖页霈F(xiàn)了愿意多要人，人多獎(jiǎng)金就多，但是工作效率并沒(méi)體現(xiàn)，持續(xù)4~5年后，面臨的困難越來(lái)越多，主要來(lái)自經(jīng)濟(jì)上的。直到實(shí)行新的績(jī)效分配方案，經(jīng)濟(jì)狀況才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

　　90年代初，隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，一些醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的規(guī)定，為扭轉(zhuǎn)虧損局面，開(kāi)始放開(kāi)搞活。醫(yī)院逐步形成了醫(yī)院和科室分級(jí)核算，分級(jí)考核，考核結(jié)果與科室、個(gè)人收入掛鉤，作為效益獎(jiǎng)金發(fā)放。由此帶來(lái)的新問(wèn)題是：

      容易出現(xiàn)單純采用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)核算獎(jiǎng)金

　　很多醫(yī)院都采用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)核算獎(jiǎng)金。北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西醫(yī)院張黎明副院長(zhǎng)說(shuō)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是毛收入減去毛支出，再乘上一個(gè)系數(shù)，就是本科室獎(jiǎng)金。有的醫(yī)院管理者也認(rèn)為，這種方法簡(jiǎn)便易行，操作性強(qiáng)，一直沿用到現(xiàn)在。

　　張?jiān)洪L(zhǎng)說(shuō)，這種做法實(shí)際上計(jì)算起來(lái)不那么準(zhǔn)確，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值不能正確體現(xiàn)。目前我國(guó)的定價(jià)系統(tǒng)難于反映醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，若只考慮手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等收入，臨床科室大多數(shù)是虧本。許多輔助科室的檢查結(jié)果必須靠臨床醫(yī)生的綜合分析才能做出臨床診斷。如CT等檢查里面包含了臨床醫(yī)生的技術(shù)含量，因此，輔助科室的收入中應(yīng)有一部分劃歸臨床科室，這也是各個(gè)醫(yī)院通用的做法。這塊怎么分，不同醫(yī)院有不同的計(jì)算方法，一般醫(yī)院將毛收入的20%歸臨床，80%歸醫(yī)技科室，是否合理？在目前國(guó)家定價(jià)體系下誰(shuí)也說(shuō)不清。

　　單純采用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)核算獎(jiǎng)金，容易出現(xiàn)不良傾向。產(chǎn)出多的科室效益好，個(gè)人收入也高；科與科不平衡，醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生矛盾。由于科與科效益不同、專家與專家技術(shù)含量也不一樣，考核起來(lái)也有難度。手術(shù)又因手術(shù)大小及難易程度、病情發(fā)展的變化而有所區(qū)別，如腎移植、心臟手術(shù)又怎么能與闌尾炎等的小手術(shù)相比呢？于是一些醫(yī)生和科室出現(xiàn)多做檢查的現(xiàn)象，開(kāi)單提成，科室承包，出租。加重了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

　　衛(wèi)生部門已明令禁止獎(jiǎng)金直接與收入掛鉤。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、濫檢查。如果發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題給予經(jīng)濟(jì)處罰；并規(guī)定切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。

　　沒(méi)有國(guó)家撥款醫(yī)院活不了，醫(yī)療服務(wù)不贏利

　　衛(wèi)生部門提出了“四降一升”.但現(xiàn)在藥費(fèi)降下來(lái)了，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒(méi)升。張?jiān)洪L(zhǎng)認(rèn)為，現(xiàn)在公立醫(yī)院如果沒(méi)有國(guó)家撥款活不了。因?yàn)獒t(yī)院從事的不是純粹的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，不能單純用經(jīng)濟(jì)的方法來(lái)考核，單純成本核算根本沒(méi)法做。

　　其實(shí)，醫(yī)院談不上真正的成本核算。我國(guó)衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院收入與支出分析顯示醫(yī)療收入小于醫(yī)療支出，也就是說(shuō)單純醫(yī)療服務(wù)是虧本，現(xiàn)有體制下醫(yī)院的少量盈利來(lái)自藥品銷售，以藥養(yǎng)醫(yī)是我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，即使這樣，若沒(méi)有國(guó)家的投入多數(shù)醫(yī)院仍是虧損的。按國(guó)家現(xiàn)行政策，對(duì)公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)行價(jià)格管制，政府制定手術(shù)及檢查價(jià)格，采購(gòu)價(jià)格包括藥品、耗材等也由政府定，單純從經(jīng)濟(jì)方面來(lái)講，醫(yī)院能做的也就是提高效率，減少浪費(fèi)?！巴瑫r(shí)，很多醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)明顯不合理”,比如，做一個(gè)前列腺手術(shù)，發(fā)改委明確規(guī)定沖洗用鹽水不能收費(fèi)，醫(yī)院不生產(chǎn)鹽水，那么做一個(gè)前列腺手術(shù)單純沖洗用鹽水就要賠1000元左右，再如氣管切開(kāi)、氣管護(hù)理的病人所用鹽水也不能收費(fèi)，那么這些鹽水費(fèi)用只能醫(yī)院承擔(dān)了；過(guò)去訂的床位費(fèi)一直沿用，帶空調(diào)衛(wèi)浴設(shè)施的雙人間，每床每天才收28元。

　　據(jù)悉，目前衛(wèi)生部門正在研究深化醫(yī)改方案，其中非常重要的內(nèi)容就是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)政策的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和調(diào)整，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，當(dāng)前有些應(yīng)該降低的價(jià)格，如大型儀器設(shè)備檢查治療的價(jià)格，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量的價(jià)格，應(yīng)該向上調(diào)整。

　　由于不同級(jí)別的醫(yī)院情況不同，績(jī)效考核辦法也不同正處于摸索階段。衛(wèi)生部為了規(guī)范化管理，引導(dǎo)醫(yī)院更加關(guān)注社會(huì)效益，抑制單純追求經(jīng)濟(jì)效益的逐利傾向。

　　正在制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效評(píng)價(jià)制度

　　衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)要修訂規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)生的績(jī)效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。取消創(chuàng)收指標(biāo)，增加群眾評(píng)價(jià)指標(biāo)?？?jī)效評(píng)價(jià)與管理體制關(guān)系很大，如果僅考慮效率，按項(xiàng)目收費(fèi)，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度服務(wù)的問(wèn)題；如果按病種收費(fèi)，要考慮醫(yī)療質(zhì)量的問(wèn)題?？傊诂F(xiàn)行制度下要研究一個(gè)既合理，又簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)方法。最好有一個(gè)計(jì)算公式，能夠正確反映醫(yī)院的績(jī)效。企業(yè)的績(jī)效主要是企業(yè)的投入和產(chǎn)出，好算。但是醫(yī)院的績(jī)效不僅僅是投入和產(chǎn)出的問(wèn)題，要正確反映出來(lái)很難。

　　“公立醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指導(dǎo)意見(jiàn)”.這個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)出臺(tái)后，將要求全國(guó)開(kāi)展對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)；“三級(jí)綜合醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”,作為指導(dǎo)意見(jiàn)的一部分，發(fā)給各地作為參考?？?jī)效評(píng)價(jià)體系的目的是引導(dǎo)醫(yī)院更加關(guān)注社會(huì)效益，抑制單純追求經(jīng)濟(jì)效益的逐利傾向，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)考核是以醫(yī)院運(yùn)作成本效益、成本效果的分析結(jié)果為導(dǎo)向的，引導(dǎo)醫(yī)院適度控制規(guī)模、引進(jìn)和使用適宜技術(shù)，降低醫(yī)療成本，減輕社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓更多的人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。