潔凈手術(shù)室應(yīng)用中的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)管理

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在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生因醫(yī)療失誤或過(guò)失而導(dǎo)致患者死亡，傷殘及組織器官、生理功能和心理健康受到損傷等不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)稱為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。完整的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)包括參與醫(yī)療過(guò)程的患者、醫(yī)務(wù)人員、藥品、器械及環(huán)境各自涉及的風(fēng)險(xiǎn)。

　　為了避免這種意外的不幸事件發(fā)生，發(fā)達(dá)國(guó)家在不斷完善的許多國(guó)家管理法規(guī)中建立了相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，監(jiān)測(cè)和預(yù)警醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中采用的技術(shù)、藥品、器械和設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)潔凈手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理的相應(yīng)法規(guī)主要有《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等。

　　潔凈手術(shù)室的構(gòu)成

　　以凈化系統(tǒng)為主體建立的潔凈手術(shù)室是一個(gè)多環(huán)節(jié)的醫(yī)療平臺(tái)，包括凈化系統(tǒng)、鋼板手術(shù)室、手術(shù)室基本設(shè)施三部分組成。凈化系統(tǒng)由凈化送風(fēng)天花，凈化空氣處理機(jī)及回風(fēng)管道、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)組成。鋼板手術(shù)室由密封鋼板墻面和導(dǎo)電地板膠組成。手術(shù)室基本設(shè)施包括吊塔、無(wú)影燈、手術(shù)床、醫(yī)用氣源裝置、消毒滅菌裝置等。
 
　　醫(yī)務(wù)人員、工程技術(shù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)集成的軟件系統(tǒng)以及支持這個(gè)技術(shù)平臺(tái)的醫(yī)療環(huán)境（包括電源、汽源、凈化系統(tǒng)的管理等）都表現(xiàn)為整體風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和難控制性。因此，如何將每個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)都降至最低，這對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工程技術(shù)人員、醫(yī)院管理者等各方面都是極大的挑戰(zhàn)。

　　潔凈手術(shù)室應(yīng)用中的問(wèn)題

　　潔凈手術(shù)室是采用現(xiàn)代空氣潔凈技術(shù)，對(duì)手術(shù)部?jī)?nèi)的手術(shù)用房進(jìn)行除塵、除菌，并對(duì)空氣進(jìn)行調(diào)節(jié)，建立潔凈的手術(shù)環(huán)境。潔凈手術(shù)室是現(xiàn)代化醫(yī)院的一個(gè)重要標(biāo)志，是醫(yī)院的核心，體現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)院的設(shè)施水平、服務(wù)質(zhì)量和管理水平。國(guó)內(nèi)大多數(shù)有實(shí)力的醫(yī)院在改進(jìn)、新建外科大樓時(shí)都在考慮潔凈手術(shù)室的建立，潔凈手術(shù)室的數(shù)量將會(huì)快速的增加。

　　潔凈手術(shù)室的空氣潔凈度、溫度、濕度、靜壓、新風(fēng)量、噪音以及設(shè)備層空調(diào)凈化機(jī)組各級(jí)過(guò)濾器壓差等等參數(shù)都應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)視和控制，因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，面對(duì)各種品牌凈化設(shè)備的繁多應(yīng)用模式及各項(xiàng)可調(diào)參數(shù)，應(yīng)用的效果常常會(huì)因使用人的不同而出現(xiàn)較大的差異，且使用中稍有不當(dāng)將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的損害。由于設(shè)計(jì)不當(dāng)、管理不善導(dǎo)致感染的病例時(shí)有報(bào)道;1970年美國(guó)的凱奇報(bào)道了一起由空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)風(fēng)口污染而導(dǎo)致3例死亡的事故，上海瑞金醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院病區(qū)的空調(diào)風(fēng)管中有大量真菌產(chǎn)生，其孢子隨氣流進(jìn)入室內(nèi)，造成大面積燒傷患者呼吸道及創(chuàng)面霉菌感染。對(duì)凈化系統(tǒng)的過(guò)濾器進(jìn)行管理監(jiān)控至關(guān)重要。

      用500 mg/L含氯消毒劑對(duì)不同級(jí)別手術(shù)間的初效、中效過(guò)濾器、回風(fēng)裝置進(jìn)行濕拭清潔后第1~28天空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降。目前有的單位是由工程技術(shù)人員管理，有的由醫(yī)務(wù)人員自行管理，但都缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)各級(jí)過(guò)濾器的使用期限、清洗方法、間隔時(shí)間沒(méi)有明確的規(guī)定。如果由工程技術(shù)人員管理，院感科、手術(shù)室監(jiān)督可能是比較好的途徑。
 
　　潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)采樣5 min與30 min不同時(shí)間及按其相應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4].建立一個(gè)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的可靠依據(jù)。

　　定期對(duì)手術(shù)間的地面、墻面、物表進(jìn)行清潔消毒沒(méi)有爭(zhēng)議，但對(duì)手術(shù)室空氣、過(guò)濾網(wǎng)是否需要消毒概念非常模糊同時(shí)對(duì)潔凈手術(shù)室如何管理也是個(gè)新課題。

　　潔凈手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)管理

　　潔凈手術(shù)室作為一種高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療過(guò)程中需要重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的環(huán)節(jié)，為了規(guī)避或盡可能減少這種風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的危害和不良后果，應(yīng)盡快建立、健全潔凈手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并將潔凈手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警機(jī)制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理體系中，成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控工作的重要組成部分。而針對(duì)潔凈手術(shù)室自身和臨床應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　（1）設(shè)備安全性和應(yīng)用有效性的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則；

　?。?）日常監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系；

　　（3）統(tǒng)一規(guī)范使用的指南和保養(yǎng)規(guī)程；

　?。?）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與處理預(yù)案。

　　加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)也是潔凈手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理的重要一環(huán)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是遵循設(shè)備的規(guī)范操作，即包括設(shè)備的周期檢定，日常維護(hù)以及消毒在內(nèi)的工程質(zhì)量控制，也包括醫(yī)患之間、醫(yī)工之間的人文關(guān)懷和溝通。通過(guò)規(guī)范控制醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)多環(huán)節(jié)的質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中潔凈手術(shù)室使用的安全性，可以大大減少臨床使用潔凈手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)幾率。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際情況，制定行之有效的臨床使用潔凈手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度，應(yīng)該成為醫(yī)院管理者、設(shè)備使用者和設(shè)備質(zhì)控工程師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。